郭曉玲，董平劍，王 斌，段霄燕

焦慮在一般人群中越來(lái)越普遍，其患病率為4.1% ～6.6% ，而在冠心病患者當(dāng)中，其患病率為40% ～70%［1，2］。冠心病因其較高的致殘率和致死率，日益受到人們的關(guān)注。HRV 是判斷心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的重要指標(biāo)，大量研究已證明，HRV 降低提示心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加，其在冠心病及焦慮患者中均有輕度下降［3］。本研究了解冠心病合并焦慮患者的HRV 變化，以判斷當(dāng)冠心病合并焦慮時(shí)是否會(huì)有更高的猝死風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008－09 至2010－12 在武警四川總隊(duì)成都醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并確診為CHD 的患者共73 例(除外合并房顫的CHD 患者及急性心肌梗死患者)，均有典型心絞痛樣癥狀發(fā)作，發(fā)作當(dāng)時(shí)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖記錄到ST 段壓低。冠脈造影提示動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)斐芍辽? 支冠脈管腔狹窄30% ～90%。按照冠脈狹窄評(píng)分分為2 級(jí)冠脈40 例，3 級(jí)冠脈28 例，4 級(jí)冠脈5 例。年齡46 ～78 歲，平均(63.2±11.1)歲。其中男44 例，女29 例，既往無(wú)神經(jīng)、精神病史，2 周內(nèi)未服用抗焦慮、抑郁藥物，所有病例均未在造影后即刻放置支架。按照是否合并焦慮分為兩組，其中焦慮組41 例;對(duì)照組:CHD 不伴有焦慮障礙的患者32 例。兩組間年齡、性別、冠脈病變嚴(yán)重程度及伴隨疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 焦慮障礙的評(píng)定 采取問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)定患者是否合并焦慮障礙，于選擇性冠狀動(dòng)脈造影確診CHD 術(shù)后2 d 內(nèi)，由專(zhuān)人床旁進(jìn)行問(wèn)卷打分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)—焦慮亞量表評(píng)分［4］，評(píng)定HADS 焦慮亞量表＜8 分為正常，8 ～14 分為焦慮狀態(tài)，＞14 分為肯定焦慮。將≥8 分者納入焦慮組。

1.2.2 心電信號(hào)的采集 患者于焦慮評(píng)分結(jié)束后佩戴秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的tlc5000 動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)(12 導(dǎo))采集24 h 心電信號(hào)，并由電腦自動(dòng)進(jìn)行HRV 分析時(shí)域指標(biāo):(1)24 h內(nèi)全部正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差(the standard deviation of alnormal RR intervals that is NN intervals，SDNN)是衡量整體HRV 大小的最直觀指標(biāo)，低于100 ms 為中度降低，低于50 ms 為重度降低;(2)相鄰正常心動(dòng)周期差值的均方根(root mean square successive diferences.the square root of the mean if the sam of the square diferences between adjacentnormal R—R intervals，rMSSD)，反映了HRV 中快變化成分(相當(dāng)于頻域分析中的高頻功率);(3)相鄰兩個(gè)正常心動(dòng)周期差值大于50 ms 的個(gè)數(shù)所占的百分比(percent of dife－rences between adjacent normal R－R intervals that are greater than 50 msec，PNN50)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 數(shù)據(jù)處理軟件，所有數(shù)據(jù)均以±s 表示，進(jìn)行成組t 檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，焦慮組HRV 指標(biāo)SDNN、rMSSD、PNN50 明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05，表1);而焦慮評(píng)分與CHD 患者冠脈病變程度無(wú)明顯相關(guān)性(表2)，焦慮與焦慮狀態(tài)比較HRV 指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表1 兩組CHD 患者SDNN、rMSSD、PNN50 的變化(±s)

表1 兩組CHD 患者SDNN、rMSSD、PNN50 的變化(±s)

注:與對(duì)照組比較，①P ＜0.05

指標(biāo)焦慮組(n=41)對(duì)照組(n=32)SDNN(ms)86.93 ±34.93①106.63 ±39.84 rMSSD(ms)21.91 ±13.84①26.83 ±15.49 PNN50(%)5.64 ±3.12①8.21 ±3.35

表2 焦慮評(píng)分與CHD 患者冠脈病變程度相關(guān)性(n)

表3 焦慮評(píng)分分級(jí)與SDNN、rMSSD、PNN50 的變化(±s)

表3 焦慮評(píng)分分級(jí)與SDNN、rMSSD、PNN50 的變化(±s)

注:與＜8 分比較，①P ＜0.05

項(xiàng)目＜8 分(n=32)8 ～14 分(n=35)＞14 分(n=6)SDNN(ms) 106.63±39.84 88.68±35.58① 82.78±26.3①rMSSD(ms) 26.83±15.49 22.32±13.90① 21.23±13.57①PNN50(%) 8.21±3.355.75±3.22①5.49±2.56①

3 討論

心率變異性是指逐次竇性心搏RR 間期之間的差異［5］。HRV 是判斷心臟自主神經(jīng)活動(dòng)重要的定量指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)的平衡狀況［6］。其中SDNN 反映24 h 交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)總張力，但以迷走神經(jīng)功能為主，而rMSSD 和PNN50 則反映迷走神經(jīng)張力的大小，rMMSD 和PNN50 增高，反映迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，反之則降低。交感神經(jīng)興奮性增高，迷走神經(jīng)張力、功能受損，而交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高和(或)迷走神經(jīng)興奮性降低，即HRV 的降低易導(dǎo)致猝死等心臟事件的增加［7－12］。

隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，CHD與心理障礙的關(guān)系研究已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。焦慮是最常見(jiàn)的心理障礙之一，焦慮癥患者存在交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)功能亢進(jìn)［13］，是一組明顯伴有心臟自主神經(jīng)功能紊亂的神經(jīng)癥［14］。有研究證實(shí)焦慮患者交感神經(jīng)張力增高，兒茶酚胺釋放過(guò)多，腎上腺皮質(zhì)激素水平增高，使血小板被激活，血小板聚集度及全血黏度增高［15－21］，且能降低竇房結(jié)細(xì)胞除極閾電位，激活鈣電流，加速延緩性整流鉀電流(Ik)衰減;能使浦肯野纖維起搏電流(I)幅度增大和閾電位水平下降，導(dǎo)致心臟自律性增加，降低心室顫動(dòng)閾值，增加冠心病猝死的危險(xiǎn)性。還可增快心率和升高血壓，增強(qiáng)心臟收縮力，增加心肌耗氧量［22］。有研究表明，冠心病合并焦慮的患病率為40% ～70%［23，24］。焦慮患者和心絞痛患者血清NO 水平均顯著減低［25］，故冠心病合并焦慮患者的焦慮不安、易激惹、煩躁、心慌、胸悶等癥狀增多，可誘發(fā)或促發(fā)心肌缺血，從而加重冠心病中的不穩(wěn)定心絞痛的病情。因此，焦慮是冠心病患者心臟事件的重要危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈病變程度分級(jí)與焦慮評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)，焦慮與焦慮狀態(tài)相比較HRV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可能是樣本量不夠，尤其與焦慮樣本量和4 級(jí)冠脈病變樣本量不夠有關(guān)。而CHD 合并焦慮患者HRV 明顯下降，SDNN、rMMSD 和PNN50 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明冠心病合并焦慮患者有更高的交感神經(jīng)興奮性，有更高的冠心病猝死風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)冠心病合并焦慮癥的患者，進(jìn)行抗焦慮治療，不但能緩解患者癥狀，還有可能減少猝死等心血管事件的發(fā)生。

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