李 清，李德謙，任改瑛，楊 瑩

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱［1］。其目的不僅局限于替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一?？鼓瞧漤樌M行的必要保證，它既可維持血液在濾器中的流動狀態(tài)，又能避免體外循環(huán)凝血引起血液丟失;適宜的抗凝藥和適當的劑量是CRRT 有效性和安全性的保障［2，3］。本研究觀察了67 例應用小劑量阿加曲班抗凝實施CRRT 的患者，對其抗凝效果和出血事件及藥物不良反應進行了統(tǒng)計分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009－12 至2011－05 在我院接受CRRT 的患者67 例，其中男45 例，年齡(54.8 ±8.4)歲;女22 例，年齡(68.9 ±9.2)歲。所有患者均為CRRT 適應者，其中重癥急性腎損傷(AKI)24例，慢性腎衰竭合并急性左心力衰竭(CRF)27 例，非腎臟疾病16 例，其中急性胰腺炎6 例，多器官功能障礙綜合征(MODS)7 例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3 例。排除條件:嚴重凝血功能障礙;肝功能異常者;對阿加曲班或透析材料過敏者;嚴重的活動出血，特別是顱內出血者。所有患者對接受CRRT 治療用阿加曲班抗凝均知情并簽字。

1.2 方法

1.2.1 藥品與儀器 阿加曲班(天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司，每支10 mg/20 ml)，采用急性透析和體外血液治療機(Moltifiltrate，費森尤斯公司)，碳酸氫鹽置換液以南京總醫(yī)院配方為基礎并依據病情調整。血濾器(費森尤斯公司的聚砜膜AV600 濾器)有效面積1.4 m2。治療前管路和血濾器用含肝素3000 U/L 的生理鹽水預處理30 min，治療前用生理鹽水沖凈備用。

1.2.2 抗凝方法 阿加曲班1 mg +0.9 %生理鹽水20 ml，按首劑0.1 μg/kg 治療前給藥，治療中按0.05 μg/(kg·min)用微量泵連續(xù)在濾器前泵入(若體重為60 kg，6 h 大約需要劑量為1.086 mg)，并依據患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測調整劑量，治療結束前30 min 停止給藥。

1.2.3 治療方法 慢性腎衰竭患者采用動靜脈內瘺，其余患者采用中心靜脈置管作為血管通路，置管和手術過程順利。穿刺處用無菌紗墊加壓固定且無滲血。CRRT 血流量180 ～200 ml/min，置換液流量2 ～3 L/min，治療時間6 ～14 h。CRRT 機器運行狀況、血濾器凝血，以及患者穿刺處出血和血腫情況，均由專人登記并在不知情條件下予以評價。

1.2.4 檢測指標 測定患者治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質等。在治療前和治療結束后1 h 及治療中每2 h 留取血標本，測定凝血功能，并在實施CRRT 1 h 時同時留取動脈端和靜脈端血標本測定凝血功能APTT 和PT。

1.2.5 凝血和出血判定［3］透析器及管路凝血按0－Ⅲ分4 級標準判定:0 級，透析器無凝血或數條纖維凝血;Ⅰ級，透析器部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級，透析器嚴重凝血或半數以上纖維凝血，血透管道靜脈壺內可見明顯凝血塊;Ⅲ級，透析中靜脈壓明顯增高或需要更換透析器。穿刺置管處出血按0－Ⅱ分3 級標準判定:0 級，穿刺置管處皮下無血腫;Ⅰ級，穿刺置管處皮下有明顯血腫;Ⅱ級，穿刺置管處皮下血腫加重或傷口處滲血。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s 表示，不同時間點或不同部位之間的比較采用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 凝血和出血情況 透析器的凝血情況0 級和Ⅰ級占98 %(表1)。穿刺置管處出血情況在Ⅱ級以上者2 例，僅占2.99 %(表2)。

表1 小劑量阿加曲班在連續(xù)性血液凈化治療中透析器及管路凝血情況(n;%)

表2 小劑量阿加曲班在連續(xù)性血液凈化治療中穿刺、置管處出血情況(n;%)

2.2 凝血功能APTT 和PT 的變化 治療前和治療結束后1 h APTT 值有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)，PT 值有統(tǒng)計學差異(P ＜0.01)，見表3。為了解阿加曲班的藥效和藥代的相關性，筆者采取隨機抽樣的方式，對其中30 例進行治療前和治療后2 h APTT、PT 值測試比較，結果無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，各時間段凝血功能見表3。在實施CRRT 1 h 時，靜脈端APPT、PT 值分別是(48.17 ±7.52)s 和(21.74 ±2.39)s，均大于動脈端的(37.99 ± 6.23)s 和(13.68 ±1.87)s，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表3 小劑量阿加曲班在連續(xù)性血液凈化治療前后凝血功能變化(±s;s)

表3 小劑量阿加曲班在連續(xù)性血液凈化治療前后凝血功能變化(±s;s)

注:與透析前比較，①P ＜0.05

采樣時間例數APTTPT透析前6733.37 ±5.9113.71 ±1.85透析2 h6748.17 ±7.56①21.74 ±2.32①透析4 h6750.30 ±8.32①24.51 ±2.13①透析6 h6749.10 ±5.74①20.67 ±1.95①結束后1 h6746.91 ±5.43①19.57 ±2.13①結束后2 h3033.69 ±5.3713.84 ±2.14

3 討論

阿加曲班是一種選擇性的直接凝血酶抑制藥，與凝血酶的活化部位呈立體結合，從而抑制凝血酶導致纖維蛋白生成、血小板聚集以及血管收縮，促進血栓溶解［4］。既往研究表明，阿加曲班主要從腎臟排泄，腎功能不全時需要減低劑量，安全性及安全有效范圍較寬;停藥后短期APTT 恢復的特點使得阿加曲班即便過量也會很快自然恢復凝血功能［5－7］。從本組67 例來看，因腎臟疾病接受治療的51 例，其中43 例為采用其他抗凝劑效果欠佳而改用阿加曲班者，CRRT 治療中未發(fā)生任何出血事件，其結果與上述研究相近。16 例非腎臟疾病患者中，有出血傾向14 例，包括5 例治療前后APTT 值差異大的患者，均未發(fā)生出血、血腫等不良事件。

阿加曲班的t1/2很短，僅有幾分鐘，停藥后2 ～4 h 內恢復到正常，APTT 即可恢復，不受年齡、性別和腎功能的影響［5］。本研究表明，阿加曲班隨著停藥時間的延長，其APTT 逐漸趨于正常，與上述結果一致。臨床常用的阿加曲班抗凝劑量一般為1 ～2 μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥［8］，也可給予首劑量(250 μg/kg)［9］，而筆者采用首劑0.1μg/kg，治療中用微量泵按0.05 μg/(kg·min)持續(xù)濾器前泵入，明顯低于常規(guī)劑量，同樣達到滿意的臨床效果。同時，小劑量阿加曲班還可降低患者出血的危險，另從藥物經濟學的角度來看，既降低了醫(yī)療成本，又減輕了患者的經濟負擔，是一種較好的選擇。

［1］ 陳香美. 血液凈化標準操作規(guī)程［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:83.

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