邵兆軍 張朝巍 譚建強

蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯（簡稱腰麻）操作簡單、便于管理、費用低、術(shù)后并發(fā)癥少，是外科、骨科、婦科等手術(shù)常用的麻醉方法。羅哌卡因具有較低的心臟毒性與神經(jīng)毒性，適合于產(chǎn)科麻醉[1]。因妊娠高血壓綜合征（妊高征）孕婦特殊的病理生理變化，手術(shù)時對麻醉要求盡量保證麻醉效果完善（阻滯平面達到T7），血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，盡快結(jié)束妊娠爭取最短時間內(nèi)娩出胎兒[2]。硬膜外阻滯平面可控性強，不足之處是阻滯不夠完善，且麻醉起效時間較長[3]。本文將羅哌卡因復(fù)合小量芬太尼腰麻與常規(guī)硬膜外麻醉用于妊高征剖宮產(chǎn)患者，探討兩者的臨床麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年8月入住我院因妊高征需剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦80例，所有患者均無凝血功能異常、休克和局麻藥過敏史，術(shù)前血壓均控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，隨機分為腰麻組和硬膜外組，每組40例。2組的年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前血壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 1。

Table 1 Comparison of clinical data before operationbetween two groups表1 2組術(shù)前一般資料比較 （n=40±s）

Table 1 Comparison of clinical data before operationbetween two groups表1 2組術(shù)前一般資料比較 （n=40±s）

均P>0.05

腰麻組硬膜外組t年齡（歲）25.6±3.8 24.9±4.2 0.782身高（cm）158.4±6.7 160.3±4.8 1.458體質(zhì)量（kg）76.8±10.6 80.6±9.7 1.673術(shù)前收縮壓（mm Hg）143.5±9.8 140.8±11.2 1.147術(shù)前舒張壓（mm Hg）79.6±12.5 75.5±13.6 1.404組別

1.2 方法 腰麻組入手術(shù)室后取左側(cè)臥位，手術(shù)床水平位。開放靜脈，監(jiān)護心電圖、血壓、脈搏及血氧飽和度。常規(guī)消毒鋪巾后，用7號腰椎穿刺針經(jīng)L3—L4椎間隙正入路穿刺，穿刺成功后，將針頭斜面轉(zhuǎn)向頭側(cè)，注入0.894%甲磺酸羅哌卡因 8 mg、芬太尼 40 μg、生理鹽水共 5 mL，注藥速度為 10～15 s，調(diào)整手術(shù)臺傾斜度，控制阻滯平面T6以下。硬膜外組入手術(shù)室后同樣取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)L1-L2間隙穿刺，頭向置管3 cm，1%利多卡因3 mL試驗量，觀察3 min，無腰麻征象給予0.5%甲磺酸羅派卡因8 mL，10～13 min后手術(shù)。2組術(shù)中均實時監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度、呼吸，每間隔5 min測量血壓。麻醉過程中發(fā)生心動過緩 （心率低于60次/min，或低于基礎(chǔ)值20%）時，經(jīng)莫非氏管滴注阿托品0.003～0.005 mg/kg，發(fā)生低血壓(收縮壓低于基礎(chǔ)值30%)時，經(jīng)莫非氏管滴注麻黃堿5～10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組從實施麻醉到手術(shù)開始時間（T）、術(shù)中發(fā)生低血壓的例數(shù)（D）、術(shù)中麻醉效果評分、新生兒娩出后3 min內(nèi)Apgar評分以及術(shù)后惡心、嘔吐、腰痛、頭痛等不良反應(yīng)情況。

1.4 麻醉效果評分標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級：麻醉完善、無痛、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件；心肺功能和血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定。Ⅱ級：麻醉欠完善，肌松欠佳患者訴輕度疼痛，有內(nèi)臟牽扯痛，需要鎮(zhèn)靜劑，血流動力學(xué)有波動。Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯，肌松差，呻吟躁動，輔助用藥后情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術(shù)。Ⅳ級：需改其他麻醉方法才能完成手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，定量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，定數(shù)資料以例（%）表示，比較用秩和或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)中麻醉效果評分及麻醉開始到手術(shù)開始時間（T）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛、腰痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率、術(shù)中發(fā)生低血壓比例、新生兒娩出后3 min內(nèi)Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

Table 2 Comparison of anesthetic effect and adverse reaction between two groups表2 2組麻醉效果和不良反應(yīng)比較 （n=40，例）

Table 3 Comparison of time，hypotension during operation and Apgar score between two groups表3 2組T、術(shù)中發(fā)生低血壓、Apgar評分比較（n=40）

3 討論

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性明顯低于布比卡因，且具有感覺、運動分離阻滯的特點，近年已成為較理想的產(chǎn)科麻醉用藥[4]。芬太尼是鎮(zhèn)痛效果較好的μ受體激動藥，其在蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛的機制：脊髓前角神經(jīng)結(jié)合著高密度的阿片受體，藥物直接作用于此部位，抑制神經(jīng)沖動的傳遞，抑制脊髓突觸前神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；芬太尼還可被迅速吸收入血，快速通過血腦屏障尚能發(fā)揮中樞（脊髓以上）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[5-6]。羅哌卡因加芬太尼腰麻兩者的協(xié)同作用，可使鎮(zhèn)痛效果更加確切，牽拉引起的不適反應(yīng)減少，產(chǎn)婦舒適度增加。另外由于減少了局麻藥用量，也可降低相對較大劑量的局麻藥對血流動力學(xué)的影響[7]。

本研究通過觀察80例妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)患者的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)2組的術(shù)中發(fā)生低血壓例數(shù)、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及新生兒娩出后3 min內(nèi)Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組手術(shù)開始時間以及麻醉效果評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，對妊高征孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)不僅起效快、麻醉效果確切，對血流動力學(xué)影響較小，還能彌補硬膜外麻醉阻滯的不足。

綜上所述，妊高征患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時采用小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，操作簡單、起效快、鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意、方便手術(shù)操作、母兒安全，可作為妊高征孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉的一種選擇。

[1]馮潔華，李朝陽，辜雄軍，等．羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)的量效關(guān)系[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(7)：699－701．

[2]Macfarlane AJ,Pryn A,Litchfield KN,et al.Randomised controlled trial of combined spinal epidural vs.spinal anaesthesia forelective caesarean section:vasopressor requirements and cardiovascular changes[J].Eur J Anaes-thesiol,2009,26(1):47-51.

[3]李春霞.腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉對170例妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦臨床療效對照研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（26）：2683-2684.

[4]何鞠穎，閔龍秋，李守莉，等.不同濃度羅哌卡因等比重腰麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(2)：100-101．

[5]朱東興.小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼脊麻在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥，2008，17(3)：56-57.

[6]葉青山，王玲玲．郎淑慧，等.剖宮產(chǎn)病人布比卡因-芬太尼等比重液蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效果 [J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(1)：84-85．

[7]Ying YL,Warwick D，Ngan K,et al．The median effective dose of bupivacaine，levobupivaciane，and ropivacaine after intrathecal injection in lower limb surgery[J]．Anesth Analg，2009，109(4)：1331.