王 燕

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深化，醫(yī)療競爭環(huán)境日趨激烈，醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。為了使醫(yī)院在市場經(jīng)營競爭中立于不敗之地，就必須有效利用人力、物力、財力等資源，提高效率，降低成本，走集約式經(jīng)營之路。將企業(yè)財務(wù)管理中的全成本理論引入到醫(yī)院管理中是醫(yī)院適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進入市場參與競爭的必然結(jié)果。醫(yī)院的全成本核算是指對醫(yī)院的工資成本、醫(yī)療消耗和管理費用等全部成本項目進行會計歸集，確定科學合理的材料消耗額度、工資成本比例、管理費用標準，并以此進行事前預(yù)測、事中控制、事后分析，制定合理的消耗和經(jīng)濟指標。從而改善醫(yī)院經(jīng)營管理水平，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益，為社會和公眾提供優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療服務(wù)。

一、目前全成本核算工作中出現(xiàn)的問題

1.醫(yī)院各級管理人員對全成本核算認識模糊，觀念滯后。把成本核算工作作為配合醫(yī)院獎金分配的輔助手段，使成本核算工作發(fā)生方向性錯誤。僅是為了滿足獎金核算需要的簡單的分科收支核算，沒有完全按照全成本核算的要求進行費用的分攤，出現(xiàn)表面上科室收支結(jié)余很多，而醫(yī)院總體收支結(jié)余為負數(shù)的狀況。這種成本核算多數(shù)建立在科室基礎(chǔ)之上，核算的是責任成本，使得醫(yī)療過程中的全部資金耗費不能以會計核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，無法實現(xiàn)將各個成本核算對象按實際受益程度進行費用分配和成本核算，這種責任成本忽略成本核算和會計核算的一致性，達不到成本核算的真正目的。

2.各部門之間協(xié)調(diào)不夠，缺少有效的溝通。全成本核算涉及到醫(yī)院方方面面。目前全成本核算工作大都由財務(wù)部門擔任，而財務(wù)部門只是并列于其它部門的職能科室，沒有領(lǐng)導其它部門的權(quán)限。這就造成了對于財務(wù)部門成本核算過程中所需要的成本信息數(shù)據(jù)報送不及時，數(shù)據(jù)準確性、真實性也大打折扣。遇到問題，各部門之間相互推諉，成本核算工作效率低下。

3.信息化程度不夠完善。由于醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、財務(wù)軟件、成本核算軟件不可能由同一個軟件公司開發(fā)，所以有些醫(yī)院由于資金和技術(shù)等問題沒有實現(xiàn)各個軟件之間的無縫鏈接，為信息共享帶來很大的麻煩，影響成本核算數(shù)據(jù)的準確性，加大成本核算的工作量。

4.費用的分攤方法不盡科學，有失公平。

依據(jù)管理會計理論，醫(yī)院成本按費用計入的方法分為直接成本和間接成本。直接成本是指為進行醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的各種成本費用。如：醫(yī)療科室開支的職工工資、福利費、社會保障費、辦公費、業(yè)務(wù)費、藥品費、衛(wèi)生材料費、其他材料費、低值易耗品、折舊費、修繕費和其他費用。相對于直接成本而言，間接為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的各項費用為間接費用，如：門診、住院輔助科室（收費處，掛號室，咨詢臺，統(tǒng)計室，病案室等科室）費用；管理人員和后勤保障部門人員工資、福利費；管理部門計提的折舊、水、電、物業(yè)管理費；報刊雜志費、利息支出、銀行手續(xù)費等等。除了發(fā)生時能直接計入成本中心的直接成本之外，發(fā)生時不能直接計入成本中心的直接成本和間接成本都要分攤計入成本中心。分攤方法大多醫(yī)院采用職工人數(shù)平均法，總收入分攤法、收支結(jié)余分攤法等，特點是簡便易行，但這些分攤方法使職工覺得收入越多、結(jié)余越多，費用就分攤越多，有失公平，影響職工增收節(jié)支的積極性。且分攤方法與費用本身的性質(zhì)相關(guān)聯(lián)不大，已不能適應(yīng)日漸繁雜的費用分攤需要。

5.沒有將全成本核算與成本控制、預(yù)算管理相結(jié)合。推行全成本核算目的是通過對醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與管理，真實反映醫(yī)療活動的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果，使成本得到有效控制。然而多數(shù)醫(yī)院全成本核算只是以績效工資分配為目的，考核完績效工資之后，成本核算工作也就結(jié)束，沒有進行下一步的成本分析。也未將成本核算結(jié)果與預(yù)算執(zhí)行相結(jié)合，沒有對預(yù)算執(zhí)行的效果制定科學的獎懲措施。員工對預(yù)算執(zhí)行和成本控制持保留態(tài)度，節(jié)約成本意識淡化，難以達到控制和優(yōu)化成本的目的。

6.固定資產(chǎn)管理機制不健全。在新的《醫(yī)院會計制度》下，醫(yī)院固定資產(chǎn)除圖書之外都要計提折舊，固定資產(chǎn)折舊費已成為醫(yī)院成本一個重要組成部分。隨著社會主義市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)院為了加強自身的競爭力，在固定資產(chǎn)投入上種類不斷增多，規(guī)模不斷地擴大。有些醫(yī)院沒有進行市場調(diào)查和可行性分析就盲目地購置設(shè)備造成資源浪費，每月因此計提的折舊費和后期修繕費又使醫(yī)院成本居高不下。有的因保管不善、使用不當，財產(chǎn)設(shè)備已經(jīng)損壞、丟失，然而由于長期沒有盤點清理，不能及時追究到責任人。如何加強對固定資產(chǎn)成本的核算，科學有效管理，發(fā)揮其效能無疑是十分重要的。

二、解決全成本核算中問題的對策

1.加大宣傳力度，全面普及成本核算知識。對全院職工普及全成本理念，增強節(jié)支意識，利用院內(nèi)各種會議及院內(nèi)報刊廣泛宣傳全成本核算的意義和實施辦法。定期對醫(yī)療、護理、后勤、藥品等各級管理人員開展講座、培訓班，對成本管理中出現(xiàn)的難題共同探討，尋求解決方案，提出降低成本的合理化建議。全成本核算的實施過程，是在摸索中前進的過程，是領(lǐng)導的高度重視、各科室的努力配合、全體職工的積極參與的過程。

2.落實責任機構(gòu)，成立成本核算工作領(lǐng)導小組。成立成本核算工作領(lǐng)導小組，由院長任組長，相關(guān)副院長任副組長，相關(guān)職能部門負責人任成員，及時協(xié)調(diào)溝通，提高工作效率。成本核算日常工作由財務(wù)部門負責，內(nèi)設(shè)相應(yīng)的成本會計崗位，醫(yī)院每一核算單元各設(shè)立一名核算員（可以兼任）按要求定期向財務(wù)部門報送相關(guān)成本核算信息。各部門對本部門報送的成本核算信息的真實性、及時性、準確性負責。

3.整合現(xiàn)有信息資源，實現(xiàn)信息共享。在現(xiàn)有條件下，應(yīng)當整合醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、財務(wù)核算軟件系統(tǒng)和其他管理系統(tǒng)提供的信息，使原先分散、各自獨立的信息逐步實現(xiàn)信息共享，實現(xiàn)醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)化管理。對所有成本核算單元、全院職工、收支細目、服務(wù)計量指標等進行統(tǒng)一編碼，建立相關(guān)標準和對照關(guān)系，建立HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)中間庫，完善各個軟件之間接口。提高財務(wù)人員的計算機水平，使之能夠熟練操作各個軟件，實現(xiàn)會計核算的一體化，即會計人員在處理醫(yī)院發(fā)生的每一筆經(jīng)濟事項時，既滿足于會計核算，又同時滿足于成本核算，使醫(yī)院科室成本核算與會計核算融為一體，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高管理水平。

4.結(jié)合醫(yī)院自身的經(jīng)營實際狀況，采用便于理解和科學、經(jīng)濟的分攤模式。應(yīng)根據(jù)費用發(fā)生的性質(zhì)，本著相關(guān)性、收益性、重要性原則選擇合理、科學的分攤方法，而且一經(jīng)確定，在一個核算期內(nèi)不得任意變動。比如：對于水、電、氣等直接成本可以采用大戶剝離分攤法，就是對一些平時消耗水、電、氣比較大科室單獨安裝計量表，直接統(tǒng)計出該項成本，計入該科室，公攤費用中剔除此項成本之后再分攤。間接成本中對于消毒器械和洗衣成本可采用系數(shù)法，用總成本除以總的消毒量（總洗滌量）得到單位成本，再乘以各部門消毒量（洗滌量）；收費處、掛號處成本可按各科收入、工作量、掛號人次進行分配；維修班組成本可以根據(jù)維修工時分攤維修組人員工資費用，對維修中的材料按照實際消耗按實計入維修科室等等。

5.在全成本核算的工作基礎(chǔ)上編制醫(yī)院全面預(yù)算，建立成本預(yù)算控制體系。利用全成本核算的事后成本資料，進行系統(tǒng)、有效的成本分析后，編制采購預(yù)算、費用預(yù)算、成本預(yù)算、現(xiàn)金收支預(yù)算和損益表預(yù)算。并按費用要素和成本項目逐級分解落實到各成本核算單元，形成醫(yī)院的成本預(yù)算控制體系。在每個成本核算期結(jié)束之后，將實際成本與預(yù)算目標對比，找出差異，進行分析，調(diào)查原因，落實責任，提出建議。建議將預(yù)算執(zhí)行和成本控制情況作為醫(yī)院職工績效工資考核的一部分，確定獎懲措施，只有將成本控制與每一位職工的切身利益相聯(lián)系，才能在根本上節(jié)約成本，提高效率。

6.加強設(shè)備購置和大型修繕的可行性論證，健立健全各項固定資產(chǎn)管理制度。首先健立健全固定資產(chǎn)購置審批制度，建議由各科室提出購置申請，采購部門和固定資產(chǎn)管理部門根據(jù)申請進行可行性分析和成本預(yù)測，對比此項固定資產(chǎn)產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和衍生效益，綜合起來評價論證，再編制設(shè)備購置計劃，最后交領(lǐng)導和相關(guān)部門審批后方可實施。在采購過程中，要多了解市場行情和國內(nèi)外先進技術(shù)，保證其技術(shù)先進性和實用性，按照要求公開招標，嚴把質(zhì)量關(guān)和價格關(guān)。完善固定資產(chǎn)循環(huán)過程中的管理制度，建立三賬一卡制度，財務(wù)部門負責總賬和一級明細賬，固定資產(chǎn)管理部門負責二級明細賬，固定資產(chǎn)使用部門負責臺賬，保證賬賬、賬實、賬卡相符。實行固定資產(chǎn)內(nèi)部審計制度，定期實地盤點，對盤虧或已損壞報廢的固定資產(chǎn)，查明原因，報經(jīng)批準后及時清理。對設(shè)備定期的大型修繕進行可行性論證后，將修繕費根據(jù)權(quán)責發(fā)生制原則，在各個受益期內(nèi)分攤。

總之，全成本核算目前還是一項艱難的工作，關(guān)系到醫(yī)院整體、醫(yī)院各部門和管理體制、理論指導等諸多方面，需要大家群策群力在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，才能更好的為醫(yī)院的發(fā)展服務(wù)，才能徹底的解決醫(yī)院發(fā)展中存在的一些問題。

[1]劉軍，淺談醫(yī)院全成本核算，內(nèi)蒙古統(tǒng)計[J]，2010（2），47-48.

[2]曹欣，王爽，程立，推行全成本核算促進醫(yī)院發(fā)展，解放軍醫(yī)院管理雜志[J]，2009，16（2），189-191.

[3]張明祥，馬守江，“一體化”管理體系在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的應(yīng)用，中國醫(yī)院管理[J]，2007，27（9），51.