王 芳，林新瑜，宋林紅，萬慧穎

臨床資料

患者，女，18歲。主因軀干、四肢起丘疹伴輕度瘙癢40余天，于2010年12月25日來我院就診?；颊?0 d前發(fā)現(xiàn)雙上臂、肘部出現(xiàn)散在米粒大小紅色丘疹，漸增多，皮損延及軀干、腰臀部、雙大腿及膝關(guān)節(jié)伸側(cè)，皮損漸增大，大者約黃豆大小，感輕度瘙癢?；颊咂剿厥秤己?，無不良嗜好，自小偏胖，身高158 cm時體重最重達65 kg，近半年來不明原因體重下降約5 kg，伴口渴、多飲、多尿。既往體健，否認有其他系統(tǒng)性疾病。父母非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者，其祖父、外祖母有糖尿病病史。

體格檢查：發(fā)育正常，偏胖（體型勻稱），體重指數(shù)（BMI）24 kg/m2。一般情況可，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：四肢伸側(cè)、腰腹部可見數(shù)百個散在對稱分布，粟粒至黃豆大小的紅色或黃紅色類圓形小丘疹和結(jié)節(jié)，最大者面積約1.5 cm×1.8 cm，部分呈分葉乳頭瘤樣。觸之較硬，無壓痛，表面光滑無鱗屑，少量丘疹上覆血痂，互不融合(圖1a-1c)，口腔、外陰等黏膜處未見損害。實驗室檢查：空腹血糖26.7 mmol/L(3.89～6.11 mmol/L)；三酰甘油16.44 mmol/L(0.48～1.88 mmol/L)；總膽固醇15.45 mmol/L(3.35～6.45 mmol/L)；低密度脂蛋白5.98 mmol/L (2.07～3.37 mmol/L)。入院后完善實驗室及輔助檢查：血、糞常規(guī)未見異常。尿常規(guī)；葡萄糖（+++），酮體（+++）；生化全項：空腹血清總膽固醇13.06 mmol/L；三酰甘油5.89 mmol/L；低密度脂蛋白9.12 mmol；空腹血糖12.91 mmol/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶71 U/L (18～40 U/L)；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶54 U/L(5～40 U/L)；肌酐、電解質(zhì)等正常；糖化血紅蛋白百分濃度11.33%（4.80%～5.90%）；甲狀腺功能3項、性激素及皮質(zhì)醇節(jié)律正常；糖尿病抗體4項：酪氨酸磷酸酶抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細胞抗體、胰島素抗體均為陰性。腹部彩色超聲示：脂肪肝，膽囊息肉。心電圖示竇性心動過速；心臟彩色超聲、胸部X線片未見異常。右肘部皮損組織病理檢查：真皮層可見局限性泡沫細胞聚集（圖2a，2b）。最后診斷：①發(fā)疹性黃瘤??；② 2型糖尿??；③高脂血癥；④脂肪肝；⑤膽囊息肉。

圖1 發(fā)疹性黃瘤病并發(fā)2型糖尿病及高脂血癥患者上肢、軀干部皮損

圖2 發(fā)疹性黃瘤病伴發(fā)2型糖尿病及高脂血癥患者皮損組織病理

治療：給予糖尿病飲食和低脂肪飲食。①調(diào)控血糖：常規(guī)重組人胰島素注射液（400 U/10ml，國藥準字S20020092，通化東寶藥業(yè)股份有限公司）14 U、12 U、10 U三餐前皮下注射， 低精蛋白重組人胰島素注射液（300 U/3ml，國藥準字S20020091，通化東寶藥業(yè)股份有限公司）10 U晚11點皮下注射（監(jiān)測晨起空腹、三餐前、三餐后2 h、晚11點血糖，并根據(jù)所測血糖值調(diào)整胰島素用量）；鹽酸二甲雙胍（國藥準字H20033597，重慶康刻爾制藥有限公司）500mg每日3次口服；阿卡波糖（國藥準字H20020201，華東醫(yī)藥股份有限公司制造分公司）50 mg，每日早餐時與第一口飯同服；②降脂：苯酰降脂丙酯膠囊（國藥準字H20083062，浙江耐司康藥業(yè)有限公司）200 mg每日1次口服；③保肝：多烯磷脂酰膽堿膠囊（國藥準字H20059010，賽諾菲安萬特制藥有限公司）456 mg每日3次口服。治療期間血糖控制穩(wěn)定，1周后復(fù)查：血、尿常規(guī)未見異常，總膽固醇 5.66 mmol/L，三酰甘油5.12 mmol/L，高密度脂蛋白0.57 mmol/L，低密度脂蛋白 2.84 mmol/L，空腹血糖 5.93 mmol/L，四肢、軀干皮損變小，色澤逐漸變淡，患者要求出院治療。

出院醫(yī)囑：①糖尿病飲食、低脂飲食及低膽固醇飲食，減輕體重；②降血糖、降血脂藥物用法及用量與入院時相同；③門診隨訪血糖、血脂、肝功能、腹部彩色超聲及皮損消退情況?；颊叱鲈?個月以來血糖控制良好，復(fù)查血脂、肝功能基本恢復(fù)正常，2個月內(nèi)體重下降約3 kg，四肢及軀干皮損大部分已消退，部分區(qū)域遺留少量萎縮性瘢痕，目前仍在隨訪中。

討論

黃瘤病為含脂質(zhì)的組織細胞-泡沫細胞沉積于真皮、皮下組織或肌腱等處，形成黃色、桔黃色或棕紅色的斑疹或結(jié)節(jié)，患者多伴有高脂蛋白血癥。根據(jù)皮損形態(tài)、大小、好發(fā)部位可分為結(jié)節(jié)性黃瘤病、腱黃瘤、發(fā)疹性黃瘤病、扁平黃瘤和瞼黃瘤等5種類型[1]。發(fā)疹性黃瘤病(eruptive xanthomatosis)是一種典型的、較少見的皮膚表現(xiàn)，為驟然出現(xiàn)l～4 mm大的黃色丘疹，急性期炎癥明顯，皮損周圍常伴紅暈，有瘙癢或壓痛，有報道可出現(xiàn)同形反應(yīng)[2]，較常見于臀部及四肢伸側(cè)。皮損通常在數(shù)周內(nèi)緩解，可治愈，病變消除后可有瘢痕形成。組織病理學(xué)上，急性期炎性細胞浸潤較明顯，中后期泡沫樣組織細胞較明顯，因細胞內(nèi)外存在脂質(zhì)，可形成柵欄狀肉芽腫。鑒別診斷為結(jié)節(jié)性黃瘤病、腱黃瘤、發(fā)疹性組織細胞瘤、環(huán)狀肉芽腫、幼年黃色肉芽腫、傳染性軟疣和漸進性壞死性黃肉芽腫。漸進性壞死性黃肉芽腫臨床表現(xiàn)為多發(fā)性黃色瘤樣斑塊和皮下結(jié)節(jié)，中心可出現(xiàn)萎縮，也可出現(xiàn)破潰，形成潰瘍，患者血脂多正常；組織病理特征為真皮內(nèi)可見片狀漸進性壞死和肉芽腫反應(yīng)。

發(fā)疹性黃瘤病常見的發(fā)病機制為混合型高脂血癥，皮膚中脂質(zhì)蓄積與動脈粥樣硬化的發(fā)生是相似精神創(chuàng)傷、新陳代謝或內(nèi)分泌功能異常有關(guān)[1]。國外有學(xué)者認為角層下膿皰病與急性發(fā)熱性嗜中性皮?。⊿weet綜合征）及壞疽性膿皮病在組織病理上具有相同的炎性細胞（中性粒細胞）浸潤，統(tǒng)稱其為嗜中性皮膚病，上述疾病可在同一患者身上同時或先后發(fā)生[2]。國外個案報道本病與某些內(nèi)臟系統(tǒng)腫瘤如慢性淋巴細胞性白血病、胸腺瘤、肺鱗狀細胞癌、多發(fā)性骨髓瘤有一定相關(guān)性[3]。

目前治療角層下膿皰病的方法較多，療效肯定的有系統(tǒng)應(yīng)用氨苯砜、糖皮質(zhì)激素、維A酸、秋水仙堿、英夫利昔單抗及補骨脂素長波紫外線（PUVA）、中波紫外線（UVB）等，外用藥可選擇糖皮質(zhì)激素、抗生素及他卡西醇軟膏[1-4]。因本例患者擬考慮近期生育，故選擇在體內(nèi)代謝迅速、對育齡婦女影響相對較小的異維A酸進行治療，短期內(nèi)癥狀控制。停藥1年后患者皮損復(fù)發(fā)2次，病情均較輕。異維A酸治療角層下膿皰病的機制尚不清楚，可能與其抑制中性粒細胞的趨化性有關(guān)。雖然有學(xué)者認為異維A酸治療角層下膿皰病無效，但本例患者的療效證明異維A酸可以作為治療該病的有效藥物之一。

[1]趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:860.

[2]Cohen PR. Neutrophilic dermatosis:a review of current treatment options [J]. Am J Clin Dermatol, 2009, 10(5):301-312.

[3]Cheng S, Edmonds E, Ben-Gashir M, et al. Subcorneal pustular dermatosis:50 years on [J]. Clin Exp Dermatol, 2008,33(3):229-233.

[4]范星, 楊森, 林達, 等. 角層下膿皰病3例及文獻分析 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2011, 25(5):362-364.