彭 昆，張 敏，趙 敏

白癜風(fēng)是一種局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失癥。該病病因復(fù)雜，臨床治療有一定難度。我們從2011年1～11月，采用他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm高能準(zhǔn)分子光治療面頸部白癜風(fēng)患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

134例白癜風(fēng)患者均為我科門診患者，發(fā)病部位在面頸部，皮損單發(fā)或多發(fā)。其中男69例、女65例，年齡8個(gè)月～73歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：日光過敏；妊娠期和哺乳期婦女；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；精神病患者及不能配合者；系統(tǒng)治療白癜風(fēng)者；外用除他克莫司外其他藥物治療白癜風(fēng)者；免疫功能低下及服用免疫抑制劑者。按就診先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為3組：聯(lián)合治療組44例，男24例、女20例，平均年齡32.5歲（8個(gè)月～73歲），平均病程2.8年（1個(gè)月～23年）；單純他克莫司治療組48例，男25例、女23例，平均年齡34.7歲（2～70歲），病程平均3.2年（3個(gè)月～18年）；單純308 nm高能準(zhǔn)分子光治療組42例，男22例、女20例，平均年齡33.6歲（1～68歲），病程平均3.2年（2個(gè)月～20年）。3組在年齡、性別、病程等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法

聯(lián)合治療組采用0.03%或0.1%他克莫司軟膏（安斯泰來制藥有限公司）聯(lián)合308 nm高能準(zhǔn)分子光（Harmony xl 輝煌激光光子工作站，以色列飛頓公司）治療。按高能準(zhǔn)分子光說明書要求，面頸部的初始照射劑量為2 000 mJ/cm2，治療后紅斑持續(xù)＜24 h，治療劑量提高10%，治療后紅斑持續(xù)24～60 h，治療劑量降低10%，治療后紅斑持續(xù)60～72 h，治療劑量降低15%，紅斑持續(xù)時(shí)間＞72 h或出現(xiàn)水皰、明顯灼痛等癥狀，治療時(shí)間相應(yīng)退后至上述癥狀基本消退，下次治療劑量降低10%，每周2次，每次間隔時(shí)間3～4 d；同時(shí)，年齡＜12歲患者在308 nm高能準(zhǔn)分子光治療后30 min予以0.03%他克莫司軟膏外用，年齡≥12歲患者選用0.1%他克莫司軟膏外用，每日外用2次，共3個(gè)月。他克莫司治療組僅用他克莫司軟膏外用治療方法同上。高能準(zhǔn)分子光治療組僅用308 nm高能準(zhǔn)分子光治療，方法同上。3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)并判斷療效。隨訪3個(gè)月。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）[2]將皮損處色素百分率分為5級：0級為無色素再生或范圍擴(kuò)大，1級為色素恢復(fù)1%～25%，2級為色素恢復(fù)26%～50%，3級為色素恢復(fù)51%～75%，4級為色素恢復(fù)76%～100%。無效為0級，好轉(zhuǎn)為1級，有效為2級，顯效為3、4級。有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療結(jié)果見表1。從表1可見聯(lián)合治療組有效率為95.5%，與單純他克莫司治療組(58.3%)相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.39，P＜0.01)；與單純高能準(zhǔn)分子光治療組(78.6%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.49，P＜0.05)。高能準(zhǔn)分子光治療組有效率優(yōu)于他克莫司治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.20， P ＜ 0.05）（圖 1a，1b）。?

表1 治療3個(gè)月后3組白癜風(fēng)患者有效率比較 （例）

2.2 不良反應(yīng)

聯(lián)合治療組中8例出現(xiàn)皮膚瘙癢；他克莫司治療組中7例出現(xiàn)皮膚瘙癢，1例出現(xiàn)灼熱感；308 nm高能準(zhǔn)分子光治療組中12例出現(xiàn)皮膚瘙癢，發(fā)生水皰1例，所有不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理后均能緩解。在隨訪3個(gè)月內(nèi)有1例患者出現(xiàn)瘙癢復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

白癜風(fēng)發(fā)病存在明顯的免疫學(xué)異常，研究認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制與活化的T淋巴細(xì)胞有關(guān)，由殺傷性T淋巴細(xì)胞導(dǎo)致黑素細(xì)胞的破壞可能是白斑形成的主要原因[3]。他克莫司是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可通過抑制鈣調(diào)磷酸酶活性進(jìn)而抑制T淋巴細(xì)胞活化和多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生；尚可通過刺激酪氨酸酶活性和表達(dá)最終導(dǎo)致黑素合成，增加色素沉著；此外亦可增強(qiáng)黑素細(xì)胞遷移，這些均被認(rèn)為是其治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制[4,5]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)報(bào)告均顯示他克莫司治療白癜風(fēng)效果良好，平均有效率達(dá)86.4%[6-8]。與傳統(tǒng)的外用糖皮質(zhì)激素相比，他克莫司軟膏較少出現(xiàn)藥物依賴及抵抗[9]。但單獨(dú)使用起效較慢，平均起效時(shí)間2個(gè)月，費(fèi)用也較高[10]。本研究采用308 nm高能準(zhǔn)分子光治療儀，每個(gè)脈沖能達(dá)到2 000～5 000 mJ/cm2，治療白癜風(fēng)3個(gè)月的有效率遠(yuǎn)高于NB-UVB（5.7%），治療后皮損色素島出現(xiàn)快，不良反應(yīng)少[11]。308 nm高能準(zhǔn)分子光光斑面積小，可準(zhǔn)確治療各種面積的皮損，尤其適合面頸部皮損的治療。

圖1 面頸部白癜風(fēng)患者接受他克莫司軟膏外用聯(lián)合高能準(zhǔn)分子光治療前后

308 nm高能準(zhǔn)分子光與他克莫司分別通過引起T細(xì)胞凋亡和抑制T細(xì)胞活化而治療白癜風(fēng)，在治療上有疊加作用。同時(shí)，他克莫司有明顯的抗炎作用，促進(jìn)皮膚膠原的合成與皮膚屏障恢復(fù)。

本研究表明，308 nm高能準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)比單用他克莫司軟膏效果好，而他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm高能準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)比二者單用效果更好，且起效快，安全可靠，不良反應(yīng)少，更適用于面頸部白癜風(fēng)的療效[12]。

[1]郭慶, 曾凡欽, 陳建浩, 等. 308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的療效 [J]. 中華皮膚科雜志, 2007, 40(4):193.

[2]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組. 白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿) [J]. 中華皮膚科雜志,2004, 37(7):440.

[3]Das PK, van den Wijngaard RM, wankowicz-Kalinska A, et al.A symbiotic concept of autoimmunity and tumour immunity:lessons from vitiligo [J]. Trends Immunol, 2001, 22(3):130-136.

[4]Kostovic K, Pasic A. New treatment modalities for vitiligo:focus on topical immunomodulators [J]. Drugs, 2005, 65(4):447-459.

[5]Kang HY, Choi YM. FK506 increases pigmentation and migration of human melanocytes [J]. Br J Dermatol, 2006,155(5):1037-1040.

[6]Tanghetti EA. Tacrolimus ointment 0.1% produces repigmentation in patients with vitiligo:results of a prospective patient series [J]. Cutis, 2003, 71(2):158-162.

[7]Silverberg NB, Lin P, Travis L, et al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children:a review of 57 cases [J]. J Am Acad Dermatol, 2004, 51(5):760-766.

[8]Xu AE, Zhang DM, Wei XD, et al. Efficacy and safety of tarcrolimus cream 0.1% in the treatment of vitiligo [J]. Int J Dermatol, 2009, 48(1):86-90.

[9]王曉燕, 徐前喜, 陳周, 等. 他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)的臨床療效及長期隨訪觀察 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2010, 39（10）：625-626.

[10]薛梅, 刁慶春, 李彥希, 等. 他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)臨床療效觀察 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2007,36(8):532.

[11]楊桂蘭, 王劍峰, 張艷玲, 等. 320 nm強(qiáng)脈沖光與窄譜中波紫外線治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)近期療效的比較 [J]. 中國激光醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 19(4):246.

[12]張寧. 他克莫司治療白癜風(fēng)療效觀察 [J]. 中國麻風(fēng)皮膚病雜志, 2008, 24(12):972-973..