翟效甫，李 翔 ，陳惠裕

大、中型手術(shù)會使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖升高［1］。持續(xù)的高血糖不僅導(dǎo)致機體分解代謝增加、負(fù)氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率升高，還嚴(yán)重影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加患者病死率［2］。這種情況在糖尿病患者身上表現(xiàn)的尤為明顯。所以，減輕糖尿病患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，對于患者術(shù)后的恢復(fù)有積極意義。本試驗探討糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下使用地佐辛對血糖的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選擇2010 年2 月-2011 年11月于我院接受腹部大、中型手術(shù)患者200 例，年齡25 ～70 歲，ASAⅠ～Ⅱ級，其中肝葉或肝段切除術(shù)(A)35 例，胰十二指腸切除術(shù)(B)21 例，復(fù)雜膽石癥手術(shù)(C)28 例，胃癌根治術(shù)(D)42 例，結(jié)直腸癌根治術(shù)(E)43 例，斷流術(shù)或分流術(shù)(F)31 例。隨機分為2 組，實驗組100 例(術(shù)前靜注地佐辛)及對照組100 例(應(yīng)用生理鹽水)。入選病例均符合美國糖尿病協(xié)會(American diabetes association，ADA)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞70 歲;有藥物過敏史;藥物不能控制的高血壓病史;妊娠或哺乳期婦女;精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;藥物成癮者;合并痛風(fēng)、高尿酸血癥;甲醇中毒;晚期腫瘤伴惡異質(zhì);急診手術(shù);依從性差;嚴(yán)重心肺腎疾病或造血功能障礙;出血傾向或出血性疾病。

1.3 二次剔除 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如大出血、胃腸痿、器官衰竭等);術(shù)后病情危重，無法按計劃完成研究;試驗期間使用了影響物質(zhì)代謝的特殊藥物(如應(yīng)激激素、地塞米松等);試驗期間發(fā)生輸液反應(yīng)或藥物過敏;任何原因違反試驗規(guī)定或未完成療程者。

1.4 方法 麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg。麻醉前兩組患者靜脈血糖作為基礎(chǔ)值。局麻下行右側(cè)橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo)均采用咪唑安定0.08 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼4 ～6 μg/kg 氣管插管后接麻醉機行機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35 ～45 mmHg。術(shù)中PHILIPS-M8001A 監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、MAP、脈搏氧飽和度(SpO2)、PETCO2。維持呼吸、循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定。麻醉過程中以微量WZ-50F 型注射泵(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器廠)持續(xù)輸注丙泊酚6 ～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8 ～12 μg/(kg·h)和順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)，并根據(jù)手術(shù)情況間斷追加芬太尼維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前10 min 順阿曲庫銨停止輸注，手術(shù)結(jié)束前5 min 丙泊酚和瑞芬太尼停止輸注，待患者出現(xiàn)自主呼吸時給予阿托品0.02 ～0.04 mg/kg，新斯的明0.04 ～0.07 mg/kg，氟馬西尼0.1 mg/kg。于手術(shù)開始切皮時即刻，試驗組靜脈推注地佐辛(商品名:加羅寧，揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格:5 mg/2mL)5 mg，以后5 mg/2 h。對照組靜脈推注生理鹽水2 mL，以后2 mL/2 h。麻醉手術(shù)期間不用激素及其他含糖液體，用乳酸林格氏液和羥乙基淀粉補充容量。

1.5 血糖測定和其他指標(biāo)監(jiān)測 于T0、T1、T2、T3、T4、T5各時點分別測定指尖血糖(德國羅康全ACCU-CHEK 羅氏血糖儀，德國羅康全ACCUCHEK 羅氏血糖試紙)。血液生化、酸堿及電解質(zhì)檢測，觀察有無過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s 表示，計量資料比較，采用t 檢驗。組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較用χ2。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例情況 試驗中有11 例被剔除。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而中斷研究者2 例;研究期間使用地塞米松者3 例;未完成療程者5 例;試驗期間違反規(guī)定進(jìn)食者1 例。最終納入分析的病例為189例，試驗組93 例，對照組96 例。兩組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 血糖水平變化 ①與T0相比，試驗組T1、T3、T4血糖明顯升高(P ＜0.05)，T2、T5無明顯變化(P ＞0.05)。對照組T2、T3、T4血糖明顯升高(P＜0.05)，T1、T5無明顯變化(P ＞0.05)。②與對照組相比，試驗組T1、T2、T3血糖變化明顯降低(P＜0.05)，T0、T4、T5無明顯差異(P ＞0.05)。見表2。

3 討論

腹部大、中型手術(shù)患者，術(shù)中及術(shù)后的各種傷害性刺激使其對葡萄糖的清除率顯著下降。本研究結(jié)果顯示，兩組患者分別于手術(shù)開始切皮時靜脈推注地佐辛或生理鹽水，兩組患者手術(shù)時和術(shù)后24 h 內(nèi)血糖值比術(shù)前明顯升高，說明手術(shù)刺激引起了高血糖，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［1］。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制病理性高血糖能改善外科危重患者的預(yù)后，血糖水平控制在6 mmoL/L以下，能明顯降低外科危重患者并發(fā)癥如感染、多發(fā)性神經(jīng)病、膽汁淤積、多臟器功能衰竭等的發(fā)生率，減少輸血量，縮短重癥監(jiān)護時間，降低病死率［3］。因此，應(yīng)激性高血糖的防治已經(jīng)成為目前臨床上日益關(guān)注的課題。地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用比杜冷丁強5 ～9 倍，主要通過激動К受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［4］。對μ 受體只引起較弱效應(yīng)，有時還可因?qū)辜铀幍牟糠中?yīng)，表現(xiàn)部分阻斷作用，因此，藥物依賴性極低。目前研究認(rèn)為，地佐辛等類阿片類鎮(zhèn)痛藥具有超前鎮(zhèn)痛的作用，通過阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化［5］，從而獲得良好的臨床效果。本研究結(jié)果表明，地佐辛可以降低腹部手術(shù)患者的術(shù)中血糖，同時使患者術(shù)中及術(shù)后的血糖波動范圍減小?？赡芘c地佐辛降低機體對手術(shù)造成的傷害性刺激的敏感性有關(guān)。

表2 不同監(jiān)測時間點的血糖比較(±s)

表2 不同監(jiān)測時間點的血糖比較(±s)

注:與T0 比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

血糖濃度(mmol/L)監(jiān)測點試驗組對照組T0 6.8 ±1.67.1 ±1.7 T17.5 ±2.5* #8.8 ±2.5 T28.2 ±1.8#9.2 ±1.9*T38.7 ±2.3* #9.1 ±2.4*T48.3 ±1.9*8.7 ±2.1*T5 7.1 ±1.97.4 ±1.6

有研究表明，地佐辛與芬太尼有協(xié)同作用，在術(shù)中不僅可以降低芬太尼的不良反應(yīng)，還可以增強其作用強度和作用時間［6-7］。同時，動物模型研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼具有興奮心臟迷走神經(jīng)的作用，進(jìn)而反射性引起心率及血壓的下降［8］。本研究中血糖的變化可能與地佐辛增強了芬太尼對迷走神經(jīng)的作用有關(guān)。但具體的作用機制尚不清楚，有待一步研究。

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