金 朝，王焱林

雙腔氣管導(dǎo)管因其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，插管時(shí)可對(duì)氣道產(chǎn)生強(qiáng)烈的機(jī)械刺激，從而反射性興奮交感和腎上腺系統(tǒng)，引起患者血壓升高，心率增快。瑞芬太尼是一種短效的μ 受體激動(dòng)劑，起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，復(fù)合異丙酚用于雙腔管插管的誘導(dǎo)可以使患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)［1］。本研究旨在探討復(fù)合異丙酚靶控輸注時(shí)，瑞芬太尼抑制雙腔管插管時(shí)心血管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度(Cp50)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期需行雙腔管插管的開(kāi)胸手術(shù)患者30 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡21 ～59 歲，體重40 ～75 kg。其中肥胖(BMI≥30)、有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能不良、近期正在服用對(duì)心血管系統(tǒng)有影響且能阻滯手術(shù)刺激引起交感反應(yīng)的藥物的患者以及插管困難患者排除此項(xiàng)研究之外。所有患者均用Robertshaw 雙腔氣管導(dǎo)管，12例用35 號(hào)導(dǎo)管，18 例用37 號(hào)導(dǎo)管。

1.2 麻醉方法 所有患者均未給予術(shù)前藥，入室后連接Philip MP60 監(jiān)護(hù)儀(德國(guó))，并監(jiān)測(cè)心電圖，記錄無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)BIS 值(VISTATM 型BIS 監(jiān)護(hù)儀，美國(guó)Aspect公司)。建立上肢靜脈通道后，以每小時(shí)5 ～7 mL/kg的速度輸注復(fù)方乳酸鈉。麻醉誘導(dǎo)時(shí)持續(xù)讓患者面罩吸氧，瑞芬太尼(批號(hào):1110810，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)和異丙酚(批號(hào):JC843，AstraZeneca 公司，意大利)均使用Graseby 3500 注射泵(Graseby 公司，英國(guó))通過(guò)TCI 系統(tǒng)給藥。首先靶控輸注異丙酚(Marsh 藥代學(xué)參數(shù))，根據(jù)文獻(xiàn)將異丙酚的血漿靶濃度設(shè)為3.0 μg/mL，當(dāng)BIS 值降至45 ～55 之間，再靜脈注射維庫(kù)溴銨(批號(hào):848917，荷蘭歐加農(nóng)公司)0.1 mg/kg，然后根據(jù)上下序貫法靶控輸注瑞芬太尼(Minto 藥代學(xué)參數(shù))。第1 例患者瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)為5 ng/mL，若患者心血管反應(yīng)為陰性，則下一例患者降低一個(gè)濃度梯度;反之，若患者心血管反應(yīng)為陽(yáng)性，則下一例患者升高一個(gè)濃度梯度，各相鄰濃度之間的比率為1.2。瑞芬太尼達(dá)到靶濃度后維持這一濃度輸注大約10 min 后插入雙腔氣管導(dǎo)管。

雙腔氣管導(dǎo)管由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師插入，插入前用潤(rùn)滑油潤(rùn)滑。記錄誘導(dǎo)前，插管前2 min、1 min，插管即刻，插管后5 min 內(nèi)每分鐘患者的血壓(SP、DP 和MAP)和心率。將患者插管前2 min 和1 min 的血壓平均值作為該患者的基礎(chǔ)值。若患者的平均動(dòng)脈壓高于基礎(chǔ)值的15%和/或心率超出基礎(chǔ)值15%和/或出現(xiàn)流淚反應(yīng)，視為心血管反應(yīng)陽(yáng)性;反之，則視為心血管反應(yīng)陰性。但若患者插管前的 MAP 過(guò)低(MAP＜50 mmHg)而需要使用血管活性藥物，則被排除在研究之外，下一患者仍然使用相同靶濃度的瑞芬太尼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析患者的一般資料，應(yīng)用改良Dixon 法計(jì)算瑞芬太尼抑制雙腔管插入心血管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度(Cp50)，并要求納入研究的數(shù)據(jù)滿足至少出現(xiàn)7個(gè)心血管反應(yīng)陰性陽(yáng)性拐點(diǎn)［2］。

2 結(jié)果

共有30 例患者入選本研究，其中有2 例患者于插管前MAP 過(guò)低需要使用血管活性藥物而被排除，最終有28 例患者被納入統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算得出瑞芬太尼抑制雙腔管插管時(shí)心血管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度為3.0 ng/mL，95% 可信區(qū)間為2.8 ～3.1 ng/mL。所有患者對(duì)不同瑞芬太尼靶控濃度的心血管反應(yīng)見(jiàn)圖1。

圖1 瑞芬太尼抑制雙腔管插管時(shí)心血管反應(yīng)曲線圖

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)因?yàn)樾g(shù)中需要單肺通氣，因此，患者常需要使用雙腔氣管導(dǎo)管。但雙腔氣管導(dǎo)管對(duì)氣管、支氣管的強(qiáng)烈刺激常會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，尤其當(dāng)患者并存有心腦血管疾病時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)更大。近期有研究發(fā)現(xiàn)，雙腔管插管后患者的QT 間期明顯延長(zhǎng)，從而加重心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性［3］。

瑞芬太尼作為一種新型的阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大等特點(diǎn)，靜脈應(yīng)用可有效抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。有報(bào)道，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用1 μg/kg 瑞芬太尼復(fù)合1.5 mg/kg異丙酚可有效抑制雙腔管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。但靜脈單次給藥技術(shù)與TCI 技術(shù)相比，靶控輸注技術(shù)可使藥物的血藥濃度更穩(wěn)定，從而使患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)復(fù)合輸注血漿濃度為3 μg/mL 的異丙酚時(shí)，靶控輸注血漿濃度為3 ng/mL 的瑞芬太尼可有效抑制50%的由雙腔管插管引起的心血管反應(yīng)。這一結(jié)果低于Albertin 等［4］研究得出的瑞芬太尼EC50為5 ng/mL 的研究結(jié)果，分析原因可能與兩項(xiàng)研究所采取的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同以及人群種族差異等因素有關(guān)。

BIS 用做監(jiān)測(cè)麻醉深度，BIS 值介于40 ～60之間是理想的麻醉鎮(zhèn)靜深度。Wang 等［5］研究能使BIS 值降至50 以下所需異丙酚的EC50值發(fā)現(xiàn)，復(fù)合不同濃度瑞芬太尼靜脈輸注時(shí)，異丙酚的EC50值介于2.4 ～2.9 μg/mL 之間可使BIS 值低于50，基于這一研究結(jié)果，本研究中異丙酚的血漿靶濃度設(shè)為3 μg/mL。Guignard 等［6］研究認(rèn)為，瑞芬太尼只有在存在傷害性刺激時(shí)才會(huì)影響B(tài)IS值，而且瑞芬太尼可以減少甚至消除傷害性刺激引起的BIS 值上升。本研究中，在靶控輸注瑞芬太尼后，BIS 值始終穩(wěn)定在45 ～55 之間，這與Guignard 等研究結(jié)果一致。

本研究尚存在一定的局限性。首先，異丙酚的血漿靶濃度設(shè)定為3 μg/mL，但當(dāng)這一濃度設(shè)為4 μg/mL或5 μg/mL 時(shí)，由于異丙酚與瑞芬太尼之間的協(xié)同作用，得出的結(jié)果可能與本研究結(jié)果不同;其次，本研究的研究對(duì)象為一般狀況良好、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的成年人，由于不同人群的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，因此，研究結(jié)果并不一定適用于小兒和老年人［7］。

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