何文

【摘要】 目的：對10例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床效果進(jìn)行探討。方法： 對2009年11月—2011年6月在本院接受診斷及治療的10例瘢痕妊娠患者進(jìn)行回顧性分析，給予細(xì)致的B超檢查及科學(xué)有效的手術(shù)治療。結(jié)果：8例藥物治療成功，2例經(jīng)過藥物治療后清除妊娠病灶以及子宮修補(bǔ)的手術(shù)，取得良好療效。其中6例治療效果顯著，4例有效，無一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總有效率為100%。結(jié)論：細(xì)致的B超診斷能顯著提升瘢痕妊娠患者的診斷率，應(yīng)給予及時(shí)的早期確診。此外，通過藥物治療或者藥物治療后在B超的引領(lǐng)下進(jìn)行子宮清除手術(shù)，其治療效果較為理想，大大減輕了病患的創(chuàng)傷。清除妊娠病灶外加修補(bǔ)手術(shù)，能很好保留病患的生育功能，有效降低了子宮的切除率。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后； 瘢痕妊娠

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.083

所謂剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，是指胚囊或者孕囊著床在先前進(jìn)行子宮剖宮產(chǎn)的瘢痕部位，是一種遠(yuǎn)期的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，也是獨(dú)特的異位妊娠之一，是一種最為少見的異位妊娠。該疾病由于經(jīng)常被誤認(rèn)為宮內(nèi)孕而進(jìn)行刮宮或者人工流產(chǎn)的手術(shù)，進(jìn)而導(dǎo)致大出血，危及患者的生命?；蛘哂捎谑中g(shù)而導(dǎo)致子宮出現(xiàn)破裂，引發(fā)腹腔內(nèi)的大出血[1]。根據(jù)以往的文獻(xiàn)報(bào)道，子宮切除的發(fā)生率高達(dá)100%，使廣大的青年婦女喪失生育的能力。目前剖宮產(chǎn)率逐漸增高，術(shù)后出現(xiàn)瘢痕妊娠的幾率不斷上升。若能得到盡早的診斷及合理的處理，將有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效保留患者的生育功能。而若延誤診斷，處理不當(dāng)，將引發(fā)子宮的瘢痕處破裂、大出血，導(dǎo)致死亡。現(xiàn)對2009年11月—2011年6月在本院接受診斷及治療的10例瘢痕妊娠患者進(jìn)行回顧性分析，給予細(xì)致的B超檢查及科學(xué)有效的手術(shù)治療后，取得良好療效。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月—2011年6月在本院接受診斷及治療的10例瘢痕妊娠患者作為研究對象，年齡20～40歲。10例子宮瘢痕妊娠患者均有過剖宮產(chǎn)，其中7例具有1次剖宮產(chǎn)史，3例具有2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)距離發(fā)病的間隔時(shí)間為1～5年，孕次1～4次，產(chǎn)次1～2次，剖宮產(chǎn)的手術(shù)方法均是在子宮的下段進(jìn)行。10例患者均有過停經(jīng)、血hCG不斷升高的情況，給予B超檢查后，證實(shí)3例切口具有混合性的包塊，5例切口部位出現(xiàn)孕囊，2例子宮下段伴有較低且混合的回聲。

1.2 治療方法 10例患者一經(jīng)B超證實(shí)后，均給予及時(shí)的治療。其中6例采用氨甲蝶呤藥物進(jìn)行治療，待血hCG下降至正常水平后，在B超的指導(dǎo)下進(jìn)行清宮手術(shù)。術(shù)中患者的出血量較少，并且均能刮出組織，經(jīng)過病理分析后，證實(shí)該癥狀是絨毛與水腫絨毛[2]。1例由外院轉(zhuǎn)入的患者，經(jīng)該醫(yī)院說明，由于患者不全流產(chǎn)而進(jìn)行子宮清除的手術(shù)，手術(shù)中發(fā)生大出血，進(jìn)而給予止血以及縮宮素的藥物治療，療效不佳而轉(zhuǎn)入本院。該患者入院后，即給予局部的壓迫止血，為其進(jìn)行輸液輸血預(yù)防DIC，之后通過氨甲蝶呤的藥物治療后，血hCG下降到正常水平，在B超的指導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)，手術(shù)非常成功。3例患者在院外進(jìn)行藥物治療后，血hCG未能顯著下降，進(jìn)而轉(zhuǎn)入本院。其中2例包塊較大，由于進(jìn)行2次的剖宮產(chǎn)后要求結(jié)扎，因此，對其進(jìn)行剖腹探查的手術(shù)，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)前壁下段的子宮切口處存在9 cm×6 cm×7 cm包塊，被漿膜層覆蓋，張力較高，進(jìn)而給予清除妊娠病灶以及子宮切口修補(bǔ)的手術(shù)，術(shù)中由于包塊較大，局部的組織脆弱，出血量為710 ml。1例患者仍繼續(xù)進(jìn)行活血化淤的藥物治療，包塊有所縮小，通過隨訪3個(gè)月后，包塊消失。

2 結(jié)果

給予所有患者有效的治療后，其臨床療效顯著。其中6例治療效果顯著，能徹底清除妊娠病灶，并且子宮切口的修復(fù)較好。4例有效，妊娠病灶得到基本消除，并且子宮的修復(fù)良好，無一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總有效率為100%。

3 討論

1924年時(shí)，Peri等人初步報(bào)道了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的相關(guān)資料。近些年來，隨著醫(yī)院剖腹產(chǎn)率的持續(xù)上升，術(shù)后子宮瘢痕妊娠的出現(xiàn)率逐步增高。當(dāng)前子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率占全部異位妊娠的6.5%，已高過宮頸妊娠[3]?，F(xiàn)階段，臨床醫(yī)學(xué)上對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未弄清，但根據(jù)Maymon的實(shí)驗(yàn)研究得知異位妊娠、刮宮以及人工流產(chǎn)時(shí)，胎盤發(fā)生病理變化、胚胎移植、體外受精等，這些因素均能引發(fā)子宮瘢痕妊娠。子宮瘢痕妊娠在臨床醫(yī)學(xué)上的診斷較難，尤其是陰道出血較多的患者，B超聲像很難辨識。只有在患者的子宮下段出現(xiàn)大出血、血塊淤積時(shí)，才具有顯著的特征，B超聲像也才能分辨。

剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕妊娠作為一種術(shù)后少見且高危的并發(fā)癥，隨著妊娠的不斷發(fā)展，將引發(fā)子宮瘢痕處破裂或者陰道出血較多，進(jìn)而給予子宮切除的手術(shù)，這對病患的生命造成巨大威脅[4]。近些年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。對此，盡早診斷及合理處理顯得更為重要。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠而言，基于其臨床表現(xiàn)無顯著的特殊性，進(jìn)而易于發(fā)生誤診的情況。加上當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)上對于該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，大部分還認(rèn)為該疾病發(fā)生的原因是術(shù)后修復(fù)子宮內(nèi)膜不全面而引發(fā)的血供不足，以及子宮切口難以愈合而引發(fā)瘢痕處破裂的關(guān)系。由于剖宮產(chǎn)時(shí)橫切口的部位偏低，子宮修復(fù)后瘢痕主要著床在峽部，進(jìn)而早期時(shí)常常發(fā)生陰道流血而進(jìn)行子宮清除的手術(shù)。加上瘢痕組織的收縮不同以及絨毛植入，造成在手術(shù)進(jìn)行的過程中患者出現(xiàn)大出血。對此，關(guān)于曾剖產(chǎn)過并且要求停止妊娠的患者，術(shù)前必須給予常規(guī)的陰道超聲檢查，盡量排除子宮瘢痕妊娠的可能。

氨甲蝶呤藥物能影響到細(xì)胞代謝，是一種用于治療異位妊娠的有效藥物。根據(jù)相關(guān)研究表明，相對滋養(yǎng)細(xì)胞而言，其對氨甲蝶呤藥物具有較強(qiáng)的敏感性。而氨甲蝶呤又能有效阻止滋養(yǎng)葉細(xì)胞的持續(xù)增殖，進(jìn)一步破壞及干擾活胚胎組織[5]。采用氨甲蝶呤藥物進(jìn)行全身或者局部治療，其治療效果顯著。給予氨甲蝶呤藥物治療后，在B超的指導(dǎo)下進(jìn)行子宮清除手術(shù)，在很大程度上有效減少了子宮的創(chuàng)傷，是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療方法之一[6]。在本次研究的10例患者中，8例進(jìn)行氨甲蝶呤藥物的保守治療，2例經(jīng)過藥物治療后清除妊娠病灶外加子宮修補(bǔ)的手術(shù)，成功保留了病患的生育能力，其臨床療效令人滿意。其中6例治療效果顯著，4例有效，無一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總有效率為100%。

總而言之，在治療剖腹產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的過程中，給予細(xì)致的B超診斷，能顯著提升瘢痕妊娠患者的診斷率。對此，應(yīng)給予及時(shí)的早期確診。此外，通過藥物治療或者藥物治療后在B超引領(lǐng)下進(jìn)行子宮清除手術(shù)，其治療效果較為理想，大大減輕了病患的創(chuàng)傷。清除妊娠病灶外加修補(bǔ)手術(shù)，能很好保留病患的生育功能，有效降低了子宮的切除率[7]。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁少琴，崔向華，駱文香.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕早期妊娠7例診治分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，12（28）：87—89.

[2] 龍麗霞，欒樺.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的高危因素探討[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2010，10（6）：56—57.

[3] 黃麗萍，梁叆琳，劉輝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2010，10（2）：45—46.

[4] 袁牧，譚玉林，張陽，等.經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠合并出血[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（9）：20—23.

[5] 陳利瓊，朱雪瓊，曹華妹，等.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠16例臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，14（25）：12—14.

[6]曹昭.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠4例分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（5）：131—132.

[7]陳慧平.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠10例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（5）：73—74.

（收稿日期：2012—05—15） （本文編輯：陳丹云）