辛 昕 李艷明 吳昊明 指導 莊禮興 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 （廣州510405）

中風病是危害人類健康的三大疾病之一，腦卒中70%～80%的患者可以致殘，不同程度地喪失獨立生活能力及工作能力，其中10%的患者為重殘，生活上需要完全依賴他人的幫助[1]。腦卒中后大部分肌群出現(xiàn)肌張力增高，腱反射亢進，運動時阻力增加、生硬，肢體常被拉向肌群痙攣方向，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)運動，是臨床上治療腦卒中后遺癥的一大難關。如果出現(xiàn)持續(xù)的肌張力增高狀態(tài)，會使分離運動出現(xiàn)延滯，并可導致永久性的關節(jié)攣縮，從而使患者終生殘廢。因此，及時地治療肌張力異常增高是腦卒中后早期康復的難點。筆者通過三種針刺法對痙攣性偏癱進行治療，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 入選36例患者均來自廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院或門診，隨機分成3組，每組病人各12例，經(jīng)筋刺法組男8例，女4例；年齡最小的51歲，最大的79歲；病程最短15天，最長8個月20天。透刺法組男9例，女3例；年齡最小的42歲，最大的76歲；病程最短15天，最長8個月10天。溫針法組男6例，女6例；年齡最小的38歲，最大的78歲；病程最短14天，最長21個月。三組病例的性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準 中醫(yī)證候診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病診斷療效評定標準》（試行）。西醫(yī)診斷標準：參照1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》。

納入標準 中風患者經(jīng)救治后，生命體征穩(wěn)定，符合上述診斷標準者，并伴有肌張力升高的癥狀；痙攣用修改的Ashworth評定癱瘓肢體肌張力＞0級；發(fā)病在半個月到兩年之間。

排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者；腦外傷、腦腫瘤、腦炎并腦血管病患者或有嚴重的合并癥，如心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、腎功能衰竭及晚期癌癥等。

治療方法 透刺針法組：選穴：肩髃透臂臑、曲池透少海、外關透內(nèi)關、合谷透后溪、環(huán)跳透秩邊 、梁丘透血海、伏兔透髀關、陰陵泉透陽陵泉、三陰交透懸鐘、太沖透涌泉；手法：以2～3寸毫針針刺后行針，提插捻轉獲得強烈針感后，每隔5min行針1次，1d1次，5d1療程，共治療4個療程。

經(jīng)筋刺法組：選穴：以患側肢體肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關節(jié)附近肌腱兩側的壓痛點為主穴，以痛為腧；手法：直刺或斜刺入針，針尖直達骨膜，提插捻轉，得氣后，順肌腱走向一前一后透刺并反復提插捻轉，針感強度以病人能忍受為度。1d1次，5d1療程，共治療4個療程。

溫針法組：選穴：上肢：肩前、天泉、尺澤、臂中、合谷；下肢：殷門、梁丘、伏兔、陽陵泉、三陰交。手法：以平補平瀉法。行針得氣后，將艾條剪為5cm長的艾段，在艾段的中部扎一小孔，并點燃一側，掛在針灸針末端，艾段燃盡后再掛艾段1個，1d1次，5d1療程，共治療4個療程。

配伍組：考慮頭針療法在治療中風時是常規(guī)的治療手段，并對患者康復有一定的促進作用，故三種刺法均配伍頭針，取穴一律按新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學》中治療中風所取的穴位，針刺患者病變側頭部的頂顳前斜線，得氣后，留針20min，間隔10min行針1次。

療效標準 Ashworth評分 采用臨床最常用的修改的Ashworth評分法來評定痙攣程度：0級：無肌張力增高，0分。1級：肌張力稍有增高，受累部位在關節(jié)活動范圍內(nèi)被動屈曲或伸展時出現(xiàn)“卡住”后“突然釋放感”，或在關節(jié)活動范圍內(nèi)為最后出現(xiàn)最小的阻力，1分；1級＋：肌張力稍有增高，表現(xiàn)為輕微的卡住感，并且在剩余的關節(jié)活動范圍內(nèi)（1/2ROM）一直伴有最小阻力，2分。2級：在大部分關節(jié)活動范圍內(nèi)肌張力明顯增高，但受累部位，被動活動容易，3分。3級：肌張力嚴重增高，被動活動困難，4分。4級：受累部位僵直于屈曲或伸展位，5分。[2]

臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index，CSI） 腱反射：無反射0分；反射減弱1分；反射正常2分；反射活躍3分；反射亢進4分。肌張力：無阻力（軟癱）0分，阻力下降（低張力）2分；正常阻力4分；阻力輕到中度增高6分；阻力重度增高8分；陣攣：無陣攣1分；陣攣1次～2次2分；陣攣＞2次3分；陣攣持續(xù)＞30s 4分。結果判斷：0分～9分為輕度痙攣；10分～12分中度痙攣；13～16分為重度痙攣[3]。

臨床神經(jīng)功能缺損程度的測定 肢體運動功能測定用NDS評價法來評定患者神經(jīng)功能缺損程度，治療前和治療結束后各評定一次。輕型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分。

日常生活能力的評定（ADL） 采用Barthel指數(shù)分級法來評定日常生活能力，認量表包括10項指標（大、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉移、活動（步行）、上下樓、洗澡）。Barthel指數(shù)記分法將ADL能力分為3級：大于60分者為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者差，依賴明顯或完全依賴。

中風病診斷與療效評定標準量表 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組中風病診斷與療效評定標準量表，該量表滿分52分，1～13分為輕型，14～26分為普通型，27～39分為重型，40分以上為極重型，治療前和治療結束后各評定一次。

治療結果 見下表。

表1 3組患者中風病診斷與療效評定標準量表評分比較

表2 3組患者NDS量表評分比較

表3 3組患者ADL量表評分比較

表4 3組患者Ashworth量表評分比較

表5 3組患者CSI量表評分比較

討 論 祖國醫(yī)學認為中風偏癱拘攣的病位在腦，并與足太陽膀胱經(jīng)脈、經(jīng)筋，陰陽蹺脈、手厥陰心包經(jīng)關系密切。這一點古人已有認識，如《素問·玉機真臟論》：“春脈如弦……其氣實而強，此為太過，……太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔頂疾”；《難經(jīng)·二十九難》：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”；《針灸大成》：“中風腳膝疼痛，轉筋拘急：承山”?！夺樉募滓医?jīng)》“偏枯不仁，手瘛偏小筋急，大陵主之?！睆囊陨系恼撌隹梢钥闯龉湃嗽缇蛻冕樉闹委熤酗L后肌張力增高。而現(xiàn)代醫(yī)學認為，中風后肌張力增高是高級中樞喪失其對隨意性運動功能的控制能力，取而代之的是低位中樞控制下以痙攣為基礎的異常運動模式。腦卒中后肌張力增高是運動機能恢復過程中的一個自然現(xiàn)象，根據(jù)Brunnstrum分級，分為弛緩（無反射），輕度痙攣、出現(xiàn)聯(lián)合反應，痙攣加劇，可隨意引起協(xié)同動作，痙攣減弱，出現(xiàn)分離性運動，運動接近正常等六個階段[4]，其中第三到第四階段肌張力從逐漸明顯增高痙攣轉向降低是腦卒中后肢體運動功能恢復的關鍵。

本研究采用透刺法、經(jīng)筋刺法、溫針療法并均配伍頭針來治療卒中后痙攣性偏癱，結果顯示，在中風病診斷與療效評定標準量表、NDS神經(jīng)功能缺損評分、Ashworth痙攣評分、CSI臨床痙攣指數(shù)方面治療前后的評分P＜0.01，說明三種方法對于治療卒中后痙攣性偏癱有顯著意義，但三者之間無太大差異性，三者均可以明顯抑制偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)，促進痙攣肢體肌力的增加和運動功能的恢復；在ADL量表中，經(jīng)筋刺法組治療前后比較P＜0.01，透刺法和溫針法P＜0.05，說明三者對于治療卒中后痙攣性偏癱有效，但經(jīng)筋刺法較溫針法、透刺法療效更為顯著?！端貑枴ゐ粽摗罚骸白诮钪魇嵌麢C關也”，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“病在筋，調(diào)之筋”，因此經(jīng)筋病的治療，主要是“以痛為腧”，即在患部或壓痛處取穴，經(jīng)筋刺法以患側肢體肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關節(jié)附近肌腱兩側的壓痛點為主穴，以痛為腧，針對各關節(jié)針刺，可以緩解主動肌群的痙攣狀態(tài)，加強拮抗肌群的功能，協(xié)調(diào)各肌群間肌張力，幫助患者恢復肢體活動，減少致殘率。同時，本研究每組納入病例數(shù)尚需繼續(xù)補充，目前只處于初探階段，繼續(xù)深入的研究以便為眾多此類患者尋求更為有效、直接、肯定的治療方法，并為臨床針灸治療中風后肌張力增高提供科學的依據(jù)。

[1]王新德.神經(jīng)康復學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：325.

[2]Bohannon RW，Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J].Phys Ther，1987，67：206－207.

[3]燕鐵斌.臨床痙攣指數(shù)：痙攣的綜合臨床評定[J].現(xiàn)代康復，2000，4（1）：88－89.

[4]BrunnstromL.Movement Therapy in hemiplegia[M]I.New York？A NeuroPhysiological Approach harper and Row Publishers，1970，103－105.