西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（西安710061） 龔 敏 李 濤 馬愛(ài)群

慢性充血性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一種常見(jiàn)而復(fù)雜的嚴(yán)重臨床證候群，是眾多心血管疾病的嚴(yán)重階段及其最終轉(zhuǎn)歸之一。研究表明其具有慢性炎癥和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的特性，大量炎性細(xì)胞因子的釋放及血管活性物質(zhì)的失平衡狀態(tài)加劇了血流動(dòng)力學(xué)的紊亂及心肌重塑的發(fā)生［1］。胰島素抵抗（IR）是機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性下降及胰島素促進(jìn)靶器官葡萄糖攝取和利用的作用減低而導(dǎo)致的一系列病理生理改變［2］。IR特點(diǎn)表現(xiàn)為具有與正常對(duì)照者相似的空腹血糖水平和明顯高于對(duì)照者的胰島素水平，但胰島素在促進(jìn)靶器官的葡萄糖攝取和利用方面的作用低于正常的預(yù)計(jì)水平而導(dǎo)致代謝異常。這種異常的高胰島素血癥不可避免地引起一系列非生理性代謝效應(yīng)，使心肌和骨骼肌的葡萄糖代謝障礙及代謝效率減低，與糖尿病、冠心病、高血壓等產(chǎn)生密切的關(guān)系。CHF患者存在IR已引起人們的高度重視，我院于2008年5月至2010年10月通過(guò)檢測(cè)50例患者胰島素敏感性指標(biāo)與NYHA心功能評(píng)價(jià)，為心衰患者的治療決策提供依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料 觀察組（CHF組）：選擇慢性心力衰竭患者50例，其中男30例，女20例。年齡30～70歲，平均45±12歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按YHNA心功能分級(jí)（I級(jí)：心臟病史，體力活動(dòng)不受限。一般的體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞，心悸，呼吸困 難或心絞痛。II級(jí)：心臟病史，體力活動(dòng)輕度受限裁。體息時(shí)感覺(jué)舒適，但一般的體力活動(dòng)引起疲勞，心悸，呼吸隧難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病史，體力活動(dòng)大受限休息時(shí)尚感舒適，但一般較輕的體力活動(dòng)就會(huì)引起疲勢(shì)，心悸，呼吸困難或心絞痛。Ⅳ級(jí)：心臟病史，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息時(shí)仍可存在心力衰竭癥狀戒心絞痛，進(jìn)行任何程度體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重。），并排除了糖尿病、腫瘤、甲狀腺疾病、結(jié)締組織疾病。對(duì)照組：選擇來(lái)我院健康體檢者30例，其中男18例，女12例。年齡29～68歲，平均38±9.8歲。同時(shí)經(jīng)體檢排除了冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤及內(nèi)分泌疾病。兩組年齡、性別、體重指數(shù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 測(cè)定方法

2.1 標(biāo)本采集與測(cè)定 所有入選者均于采血前2天停用利尿ACEI類(lèi)制劑和β受體阻滯劑，于清晨8時(shí)抽取空腹肘靜脈5ml，分離血清后于一200C保存待測(cè)。空腹血糖用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，胰島素用放射免疫法。

2.2 胰島素抵抗（IR）的指標(biāo) IR用胰島素敏感指數(shù)（IAI）表示，IAI＝I／空腹威漿胰島素（FIS）×空腹血糖（FBG）。

2.3 心臟超聲檢測(cè)CHF組經(jīng)多譜勒心臟超聲測(cè)量EF值。

2.4 主要試劑及儀器 血糖試劑盒 由上海長(zhǎng)征醫(yī)藥科學(xué)有限公司提供；血清胰島素試劑盒，由北京北方生物技術(shù)研究所提供；

結(jié) 果

1 兩組FBG、FIS、FBS／FIS、IAI比較 見(jiàn)表1。心衰組FBG、FIS較對(duì)照組明顯增高 （P＜0.01）；IAI、FBS／FIS明顯降低 （P＜0.01）。

表1 兩組胰島素敏感性指標(biāo)比較（ˉx±s）

2 不同心功能患者胰島素抵抗指數(shù)（IAI）比較見(jiàn)表2。不同心功能患者IAI有顯著性差異（P＜0.05），NYHAIV＜NYHAIII＜NYHAII。提示：IAI與NYHA心功能分級(jí)存在相關(guān)性，IAI隨心衰程度加重而進(jìn)行性減低，心功能越差，lR的程度越重。

表2 不同心功能患者胰島素敏感性指標(biāo)比較（ˉx±s）

討 論

近年來(lái)的研究表明，高胰島素血癥、胰島素抵抗（IR）是心血管系統(tǒng)疾病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥等關(guān)系密切。1995年Stern研究認(rèn)為IR是滋生高血壓、冠心病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的共同土壤，亦即共同的危險(xiǎn)因素。心力衰竭時(shí)出現(xiàn)離胰島素水平和胰島索抵抗（IR）的原因：①心衰時(shí)交感神經(jīng)被激活，兒茶酚胺釋放增加［3］；②心衰時(shí)由于組織缺血缺氧，脂肪酶活性增強(qiáng)使游離脂肪酸增多，抑制葡萄糖的氧化和糖原的合成并刺激B細(xì)胞分泌獲島素；③心衰時(shí)細(xì)胞因子TNF－α大量釋放導(dǎo)致血胰島素水平升高；④心衰時(shí)肝瘀血影響了肝臟的功能，出現(xiàn)反調(diào)節(jié)激素和細(xì)胞因子的異常，如胰高糖素，生長(zhǎng)激素及TNF－α等，降低胰島素的敏感性。IAI是李光偉等提出的一項(xiàng)檢測(cè)人群胰島素敏感性的新指數(shù)，是適用于糖耐量正常者和2型糖尿病患者的評(píng)價(jià)胰島素抵抗的敏感指標(biāo)。

本組結(jié)果表明：在基礎(chǔ)狀態(tài)下，心衰組患者胰島素水平較對(duì)照組明顯升高，說(shuō)明心衰組患者存在高胰島素血癥及IR。不同心功能患者胰島素抵抗指數(shù)（IAI）有顯著性差異，NYHAIV＜NYHAIII＜NYHAII。提示：IAI與NYHA心功能分級(jí)存在相關(guān)性，IAI隨心衰程度加重而進(jìn)行性減低，心功能越差，IR的程度越重。國(guó)外研究提示：IR與LVEF呈負(fù)相關(guān)，胰島素敏感性隨心功能下降而降低［4，5］。本研究結(jié)果與其一致，相關(guān)分析結(jié)果提示IR患者的心室大小和心功能有明顯改變。提示IR可作為心衰預(yù)后的一項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)，對(duì)心衰患者的治療及預(yù)后具有重要意義。

［1］ 馬愛(ài)聞，陳天鐸，李培杰.慢性充血性心力衰竭患者胰島素抵抗與細(xì)胞因子水平的關(guān)系研究［J］.中國(guó)綜合臨床，2004，20（1）：7－9.

［2］ 許朝祥.胰島素抵抗與充血性心力衰竭［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2001，22（6）：334－337

［3］ Swan JW，Anker SD，Walton C，etal.Insulin resistance in chronic heart failure：relation to severity and etiology of heart faiure［J］.J Am Coll Cardiol，1997，30（2）：527－532.

［4］ Ingelsson E，Arnlov J，Lind L，etal.Metabolic syndrome and risk for heart failure in middle－agde men［J］.Heart，2006，92（10）：1409－1413.

［5］ Witteles R M，Tang W H，Jamali A H，etal.Insulin resistance in idiopathic dilated cardiomyopathy：apossible etiologic link［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（1）：78－81.