第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710032） 葛俊麗 劉朵朵 陳必良 曾蔚越

剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤（Placenta previa，PP）患者分娩的主要方式，且前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多，發(fā)生產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他原因剖宮產(chǎn)。目前臨床上最先應(yīng)用縮宮藥物促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。常用藥物有縮宮素、益母草、欣母沛等，臨床上常將縮宮素與益母草或欣母沛聯(lián)合或三者聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，以減少產(chǎn)后出血量。本文旨在探討不同縮宮藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料及方法

1 一般資料 我院2006年11月至2011年3月前置胎盤病例共1121例。據(jù)末次月經(jīng)、孕期B超結(jié)果核實(shí)孕周無誤，排除陰道分娩、孕齡不足28周、術(shù)中或術(shù)后使用本研究以外的其他縮宮藥物者。以剖宮產(chǎn)終止妊娠共920例，根據(jù)其術(shù)中及術(shù)后用藥分三組：益母草聯(lián)合縮宮素組（A組）347例，欣母沛聯(lián)合縮宮素組（B組）103例，及以上三組藥物聯(lián)合組（C組）452例。其中18例因術(shù)中應(yīng)用縮宮藥物及其他止血措施均無效，行子宮切除。

2 治療方法 ①A組：于胎兒娩出后，立即給予子宮壁注射40mg益母草注射液，同時(shí)縮宮素（上海制藥）20U加入500ml林格液靜脈滴注，當(dāng)目測(cè)出血量≥300ml時(shí)，追加益母草注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021448）40mg；術(shù)后2h肌注益母草注射液40mg，以后20mg 1次／12h肌注，持續(xù)至術(shù)后第3天，共注射8次。術(shù)后縮宮素注射液10U加入500ml液體中靜脈維持，每天兩組液體。②B組：于胎兒娩出后，立即子宮壁注射10U縮宮素注射液，同時(shí)縮宮素20U加入500ml林格液靜脈滴注，當(dāng)目測(cè)出血量≥300 ml時(shí)，立即給予欣母沛250μg，必要時(shí)追加1次。術(shù)后縮宮素用法同前。③C組：于胎兒娩出后，立即子宮壁注射10U縮宮素注射液，同時(shí)縮宮素10U加入500ml林格液靜脈滴注，當(dāng)目測(cè)出血量≥300ml時(shí)，立即給予益母草注射液2ml子宮壁注射，當(dāng)目測(cè)出血量≥500ml時(shí)，立即給予欣母沛（輝瑞制藥）250μg子宮壁注射或深肌部注射。術(shù)后益母草及縮宮素用法同前。

以上三種用藥方法給藥后如果仍有出血量較多或子宮收縮欠佳，則根據(jù)具體情況增加用量或延長(zhǎng)治療時(shí)間。

3 出血測(cè)量方法 采用目測(cè)法和稱重法。術(shù)中根據(jù)出血量用藥時(shí)采取目測(cè)法。術(shù)前所有手術(shù)敷料稱重，在產(chǎn)婦臀下鋪一會(huì)陰墊；術(shù)中切開子宮下段，人工破膜后，吸凈羊水；胎兒娩出后，改用干紗布蘸吸手術(shù)野中出血，直至子宮全層縫合完畢，將此階段所有蘸血的紗布稱重；術(shù)畢按壓子宮后會(huì)陰墊稱重；將稱重的紗布和會(huì)陰墊相加后減去紗布和會(huì)陰墊本身的重量，得出手術(shù)中出血量（血液比重為1.05g＝1ml）。手術(shù)后產(chǎn)婦臀下繼續(xù)鋪會(huì)陰墊，及時(shí)更換并稱重，記錄術(shù)后至24h、24～48h及48～72h陰道出血量。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料滿足方差齊性，進(jìn)行多個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較的SNK－q檢驗(yàn)；不滿足方差齊性，則采用Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)及組間兩兩比較的Nemenyi檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料比較：因考慮到前置胎盤類型可能對(duì)術(shù)中及術(shù)后出血產(chǎn)生影響，將A組，B組及C組根據(jù)胎盤類型：邊緣性前置胎盤（MPP）、部分性前置胎盤（PPP）、中央性前置胎盤（CPP）依次進(jìn)行分層，然后再比較A組，B組及C組產(chǎn)婦的一般資料，如年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、宮高、腹圍等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組間差異均無顯著意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較

本組資料中有妊娠其他合并癥或并發(fā)癥者，A組247例（71.2%），B組74例（71.8% ）C組322例（71.2%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中對(duì)出血有影響的如血小板減少癥、地中海貧血、肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、妊娠合并子宮肌瘤，三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。瘢痕子宮，A 組27 例（7.8%），B組12例（11.7%），C組47例（10.4%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而合并胎盤粘連植入，A組128例（36.9%），B組42例（40.8%），C組227例（50.2%），A 組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組與C組，B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血量比較：剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，在邊緣性PP中，B組及C組術(shù)中出血量多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；B組與C組，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在部分型PP中，三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在中央性PP中，C組術(shù)中出血量多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組、B組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三種類型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用不同縮宮藥物剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的比較

除術(shù)中用藥外，A組中20例加用宮腔紗條填塞法止血，填塞失敗子宮切除2例，共行子宮切除2例；B組中17例加用宮腔紗條填塞，填塞失敗子宮切除3例，1例低位B－Lynch縫合止血，1例球囊壓迫止血，共行子宮切除5例；C組中33例加用宮腔紗條填塞法止血，填塞失敗子宮切除1例，共行子宮切除8例。

表3 三種前置胎盤類型不同組別剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)段出血量的比較

表3結(jié)果顯示：各組術(shù)后至24h、24～48h、48～72h出血量，三種前置胎盤類型，A組、B組、C組三組組間間比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

產(chǎn)后出血目前仍是危及產(chǎn)婦健康甚至生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［1］。引起產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，其中宮縮乏力是最常見的原因。而前置胎盤是宮縮乏力的常見原因之一?？s宮藥物能夠加強(qiáng)子宮收縮，迅速有效止血，是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血有效措施，常用的藥物有縮宮素、麥角新堿和前列腺素類［2］。近年來，大量研究表明傳統(tǒng)中藥益母草注射液聯(lián)合縮宮素［3］及欣母沛［4］能有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少產(chǎn)后出血量。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在邊緣性PP剖宮產(chǎn)術(shù)中，縮宮素聯(lián)合益母草組術(shù)中出血量少于欣母沛組和聯(lián)合組，中央性PP剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素聯(lián)合益母草組術(shù)中出血量少于聯(lián)合組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后至24h、24～48h、48～72h各時(shí)段出血量，三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示縮宮素與益母草聯(lián)合應(yīng)用，有較好的縮宮止血作用，對(duì)預(yù)防前置胎盤術(shù)中術(shù)后出血有較好療效。這可能與二者的協(xié)同作用密切相關(guān)。資料顯示［5］剖宮產(chǎn)時(shí)直接宮壁注射益母草注射液后約2.51±2.16min，能引起全子宮收縮。益母草相對(duì)起效作用遲緩，但半衰期長(zhǎng)達(dá)6h，而縮宮素靜脈給藥可立即起效，但平均半衰期僅為3min，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以持久維持子宮處于收縮狀態(tài)，減少出血量，且益母草無明顯不良反應(yīng)?？s宮素個(gè)體差異大，且用量超過60U效果不明顯且明顯增加。益母草作用機(jī)制與之不同，且能引起全子宮收縮，彌補(bǔ)了縮宮素對(duì)子宮下段收縮差的不足。前置胎盤術(shù)中術(shù)后出血，以下段胎盤剝離面的出血更為明顯，主要因?yàn)樽訉m下段肌肉組織菲薄，收縮力差，縮宮素與益母草聯(lián)合應(yīng)用能有效促進(jìn)全子宮收縮，尤其加強(qiáng)子宮下段收縮，因此對(duì)預(yù)防前置胎盤術(shù)中術(shù)后出血均有較好的療效。益母草組與欣母沛組相比，術(shù)中及術(shù)后出血量差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示縮宮素聯(lián)合益母草縮宮止血效果良好。在邊緣性及中央性PP中益母草組出血量少于聯(lián)合組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與影響出血量的因素有關(guān)，如聯(lián)合組合并胎盤粘連植入的發(fā)生率高于益母草組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)，縮宮素聯(lián)合益母草對(duì)前置胎盤患者合并其他疾病，包括影響術(shù)中及術(shù)后出血量和凝血功能的疾病，如妊娠期血小板減少癥、地中海貧血、肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥、瘢痕子宮等有較好的縮宮止血效果，且安全好，臨床使用未見有明顯不良反應(yīng)報(bào)道。綜上，我們認(rèn)為縮宮素聯(lián)合益母草用于預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血效果確切。

此外，聯(lián)合組出血量多于益母草組，可能與聯(lián)合組中合并胎盤粘連植入的發(fā)生率較高有關(guān)。因此在臨床實(shí)際工作中因根據(jù)病人病情選擇最佳的預(yù)防用藥方案，必要時(shí)可采用聯(lián)合用藥及其他止血方法以期達(dá)到最佳的止血效果。

［1］ 梁 娟，王艷萍，朱 軍，等.我國(guó)產(chǎn)科出血的流行病學(xué)特征分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：442－444.

［2］ Priya V，Deborah A.Postpartum hemorrhage：evidencebased medical interventions for prevention and treatment［J］.Clin Obstet ＆ Gynecol，2010，53（1）：165－181.

［3］ 周遠(yuǎn)洋，曾蔚越，徐愛群.益母草注射液對(duì)離體和在體子宮收縮及止血的有效性及安全性研究 ［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（2）：211－213.

［4］ Daily.Gary postpartum hemorrhage：new management options［J］.Clin Obstet ＆ Gynecol，2002，45（2）：330－334.

［5］ 徐愛群，曾蔚越，吳大蓉.益母草注射液縮宮止血療效初步觀察［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，3（2）：88－90.