第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710032） 劉朵朵 葛俊麗 羅丹霞 陳必良

前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血典型的臨床表現(xiàn)是無(wú)痛性陰道流血，可突然發(fā)生，也可自行停止。前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血嚴(yán)重威母兒生命［1，2］。本文采用回顧性病例分析，探討產(chǎn)前出血對(duì)不同類(lèi)型前置胎盤(pán)妊娠過(guò)程及結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料及方法

1 一般資料 病例選擇來(lái)自我院2006年11月至2012年3月期間住院分娩的孕婦，根據(jù)末次月經(jīng)、孕期B超檢查結(jié)果核實(shí)孕周無(wú)誤，孕齡滿28周。以剖宮產(chǎn)終止妊娠1068例，其中邊緣性前置胎盤(pán)444例，部分性前置胎盤(pán)124例，完全性前置胎盤(pán)500例；經(jīng)陰道分娩53例，其中邊緣性前置胎盤(pán)52例，部分性前置胎盤(pán)1例。

2 方 法 回顧分析前置胎盤(pán)患者的病歷資料，收集其圍生期的主要臨床資料，將收集到的數(shù)據(jù)分為出血組和無(wú)出血組。前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照豐有吉主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》。有產(chǎn)前出血者指產(chǎn)前至少有過(guò)1次出血史，無(wú)產(chǎn)前出血者是指產(chǎn)前無(wú)出血史或只在臨產(chǎn)時(shí)才發(fā)生出血者。產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為陰道分娩24h內(nèi)出血量＞500ml，剖宮產(chǎn)出血＞1000ml［3］。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，多組間的比較用方差分析，其中的兩兩比較用q檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 出血組與無(wú)出血組一般情況比較：根據(jù)有無(wú)產(chǎn)前出血將所有病例分為出血組和無(wú)出血組，兩組一般情況如年齡、孕次及人工流產(chǎn)次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較

表2 產(chǎn)前出血對(duì)不同類(lèi)型前置胎盤(pán)入院孕周、分娩孕周、保胎時(shí)間及總住院時(shí)間的影響

2 產(chǎn)前出血對(duì)不同類(lèi)型前置胎盤(pán)妊娠過(guò)程的影響：為避免前置胎盤(pán)類(lèi)型對(duì)產(chǎn)前出血及研究結(jié)果的影響，分別將每種類(lèi)型的前置胎盤(pán)根據(jù)有、無(wú)產(chǎn)前出血分為出血組和無(wú)出血組，比較產(chǎn)前出血對(duì)不同類(lèi)型前置胎盤(pán)妊娠過(guò)程的影響。

結(jié)果表明，有產(chǎn)前出血對(duì)三種不同類(lèi)型前置胎盤(pán)入院孕周、分娩孕周、保胎時(shí)間及總住院時(shí)間均有較大影響：同種類(lèi)型的前置胎盤(pán)有產(chǎn)前出血者，其入院孕周、保胎時(shí)間及總住院時(shí)間均較無(wú)產(chǎn)前出血者明顯延長(zhǎng)，而分娩孕周較無(wú)出血者早，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 產(chǎn)前出血對(duì)前置胎盤(pán)患者分娩期結(jié)局的影響：表3結(jié)果顯示，完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)和邊緣性前置胎盤(pán)，同種類(lèi)型的前置胎盤(pán)出血組早產(chǎn)、低出生體重兒的發(fā)生率高于無(wú)出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而產(chǎn)后出血的發(fā)生率出血組高于無(wú)出血組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而急診分娩者，完全性PP和邊緣性PP出血組均高于無(wú)出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而部分性PP兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 產(chǎn)前出血對(duì)前置胎盤(pán)患者分娩期結(jié)局的影響（%）

討 論

1 前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血對(duì)孕婦及圍產(chǎn)兒的影響

前置胎盤(pán)產(chǎn)前反復(fù)出血可至孕婦貧血、感染、早產(chǎn)及低出生體重兒，并明顯增加患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；一次大量出血可致孕婦休克、胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫甚至母兒死亡。前置胎盤(pán)與圍產(chǎn)期母兒的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)［1］。本組資料中顯示，出血組孕婦貧血（42%）、感染（3.2%）發(fā)生率明顯高于無(wú)出血組（貧血15%，感染0%）。為進(jìn)一步研究產(chǎn)前出血對(duì)不同類(lèi)型前置胎盤(pán)的影響，根據(jù)有、無(wú)產(chǎn)前出血將前置胎盤(pán)分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前出血對(duì)不同類(lèi)型前置胎盤(pán)的入院孕周、妊娠終止孕周、住院保胎時(shí)間及總住院時(shí)間有明顯影響。即有產(chǎn)前出血組三種類(lèi)型前置胎盤(pán)的住院孕周、分娩孕周均較無(wú)出血組早，住院保胎時(shí)間及總的住院時(shí)間均較無(wú)產(chǎn)前出血組長(zhǎng)，其中入院孕周、分娩孕周以完全性PP最小，邊緣性PP最大；住院保胎時(shí)間及總的住院時(shí)間以完全性PP最長(zhǎng)，而邊緣性PP最短，不同類(lèi)型前置胎盤(pán)出血組低出生體重兒發(fā)生率明顯高于無(wú)出血組。完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)及邊緣性前置胎盤(pán)早產(chǎn)發(fā)生率出血組均明顯高于無(wú)出血組。因此在臨床治療上，前置胎盤(pán)出血患者應(yīng)盡早住院，采用積極的期待療法，在確保母兒安全的前提下，盡量延長(zhǎng)胎齡。

2 前置胎盤(pán)的終止妊娠時(shí)機(jī)與分娩方式

2.1 前置胎盤(pán)的終止妊娠時(shí)機(jī)：對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血的患者，若出血量多或伴有失血性休克，隨時(shí)可能危及母子生命，不論孕周大小，均應(yīng)立即終止妊娠。本組資料中，不同類(lèi)型的前置胎盤(pán)出血組急診剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均高于無(wú)出血組，有顯著性差異。如出血量不多、妊娠＜37周者，應(yīng)采用期待療法。正確估計(jì)出血量，對(duì)第一次出血即為中、重度出血者，應(yīng)根據(jù)具體孕周、前置類(lèi)型、孕婦貧血狀況、搶救措施條件等具體分析，決定采取繼續(xù)期待療法還是終止妊娠。對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)前無(wú)出血的患者，則等到胎兒成熟終止妊娠。因此前置胎盤(pán)期待治療至孕37周后或接近預(yù)產(chǎn)期終止妊娠，圍生兒成活率高。

2.2 前置胎盤(pán)的分娩方式：前置胎盤(pán)的分娩方式取決于前置胎盤(pán)的類(lèi)型和陰道流血量。首先，任何類(lèi)型的前置胎盤(pán)一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全，且估計(jì)短時(shí)間不能分娩者，均應(yīng)采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。完全性和部分性前置胎盤(pán)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。近年來(lái)，認(rèn)為邊緣性前置胎盤(pán)超聲測(cè)定胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離＜2cm，也應(yīng)首選剖宮產(chǎn)終止妊娠。若產(chǎn)前懷疑有胎盤(pán)植入，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。邊緣性前置胎盤(pán)、頭先露、胎位正常且宮口開(kāi)全、陰道出血少且估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)分娩，可考慮陰道分娩。本組資料中經(jīng)陰道分娩53例，其中邊緣性前置胎盤(pán)52例，部分性前置胎盤(pán)1例。

［1］ Dola CP，Garite TJ，Dowling DD，etal.Placenta previa：does it type affect pregnancy outcome？［J］.Am J Perinatil，2003，20：353－360.

［2］ Crane JM，Van den Hof MC，Dodds L，etal.Maternal complications with placenta previa［J］.Am J Perinatol 2000，17：101－105.

［3］ Priya V，Deborah A.Postpartum Hemorrhage：Evidencebased medical interventions for prevention and treatment［J］.Clin obstet Gynecol，2010，1（53）：165－181.