西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科 （西安710004） 孫師元 萬 林 潘龍飛 陳爾秀

隨著我國進(jìn)入老年化社會，老年疾病越來越多，由于老年人免疫功能減退，呼吸系統(tǒng)防御功能下降，且多存在基礎(chǔ)疾病，極易患重癥肺炎，病死率較高。2008年1月至2010年10月我院急診科和老年科對老年人重癥肺炎患者36例進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 36例重癥肺炎患者，男27例，年齡60～81歲，平均67±8歲；女9例，年齡60～84歲，平均63±9歲。每位患者均給予控制感染、吸氧、化痰、解除支氣管痙攣，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)、支持對癥等治療。診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會指定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南制定的重癥肺炎及2001年美國胸科學(xué)會指南制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 方 法 使用儀器：采用美國偉康公司經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道正壓BiPAP VERSION型呼吸機(jī)；血氣分析儀為美國康仁850型血氣電解質(zhì)分析儀：監(jiān)護(hù)儀為惠普Hp78352C無創(chuàng)血壓、心電、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)儀。所有患者經(jīng)過正規(guī)治療同時，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，呼吸機(jī)模式采用雙相氣道正壓模式（BiPAP），呼氣壓（IPAP）在3～5cmH2O之間調(diào)節(jié)，呼氣壓（EPAP）在15～22cmH2O之間調(diào)節(jié)，IPAP及EPAP從較低值開始，逐漸增大，以患者感覺舒適為宜。設(shè)置通氣頻率15～20次。上機(jī)前均告知患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療的重要性及必要性，指導(dǎo)患者呼吸的配合，出現(xiàn)不良反應(yīng)時可能出現(xiàn)的情況，如需咳嗽、咳痰、進(jìn)食、嘔吐時患者自行拆除呼吸機(jī)的方式。所有患者均采用口鼻面罩連接。通氣時間根據(jù)病人耐受情況每日4～15h。觀察每位患者治療前和治療后pH、PaO2、PaCO2、BE、心率、呼吸頻率、最大呼氣流量（PEF）、內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

36例患者治療前和治療后指標(biāo)比較見附表，治療后與治療前有顯著性差異（P＜0.01或P＜0.05）。不良反應(yīng)：3例患者出現(xiàn)面部皮膚壓傷（8.3%），5例患者訴腹脹（13.9%），2例患者面部腫脹（5.6%），7例患者訴有恐懼感，或面罩有異味（19.4%），以上經(jīng)局部皮膚處理、心理疏導(dǎo)后癥狀減輕或消失。

附表 重癥肺炎患者治療前和治療后指標(biāo)比較

討 論

近年來，無創(chuàng)呼吸機(jī)技術(shù)應(yīng)用越來越完善，其應(yīng)用范圍亦日趨廣泛，是治療各種疾病引起的急慢性呼吸衰竭的有效方法，特別對危重老年患者，幫助他們度過危險期，為病因治療贏得有效時間。重癥肺炎其病理特征是以肺內(nèi)炎癥細(xì)胞為主所導(dǎo)致的肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜的損傷，從而導(dǎo)致其通透性增高，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫［2，3］。導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、通氣／血流比例失調(diào)，出現(xiàn)頑固性低氧血癥。早期通過無創(chuàng)呼吸機(jī)給予呼吸功能支持可以使肺泡處于開放狀態(tài)，避免塌陷，提高肺胞呼吸末功能殘氣量及氧濃度，改善肺的順應(yīng)性，糾正低氧血癥、減少呼吸肌做作功，改善呼吸肌疲勞，為藥物治療起效爭取時間，降低患者病死率，并減少糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量和時間及藥物不良反應(yīng)。本組選取了在我院老干科和急診科重癥監(jiān)護(hù)室住院的重癥肺炎36例患者，經(jīng)BiPAP機(jī)經(jīng)過2h、24h通氣治療后，發(fā)現(xiàn)患者治療前與治療后pH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、RR、HR、PEF、PEEPi比較有顯著差異（P＜0.01或P＜0.05）。通過對本組患者研究可以證實，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以使患者的臨床癥狀得到有效改善，心率及呼吸頻率下降，低氧血癥及高碳酸血癥得到有效糾正，減輕患者痛苦并使醫(yī)療資源得到更有效的應(yīng)用。在治療中我們體會：①正確設(shè)置無創(chuàng)吸呼機(jī)氣參數(shù)值是治療成功關(guān)鍵：因為重癥肺炎是肺泡及肺間質(zhì)病變，換氣功能障礙為主，壓力設(shè)置過大病人難以耐受，壓力過小又起不到治療的作用。吸氣壓力（IPAP）8～12cmH2O，呼氣壓力（EIPAP）2～6cmH2O，吸氧濃度從80%開始，每小時根據(jù)患者病情及血氣分析結(jié)果逐漸調(diào)整吸氣壓力和吸氧濃度至適合患者水平，本組治療壓力范圍為：吸氣壓力12～20cmH2O，呼氣壓力3～8cmH2O，吸氧濃度由80%逐漸減到40%。其中有16例患者在使用NIPPV初期，SPO2不升反而有所降低，這于重癥肺炎病程及病理生理有關(guān)。及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)增加吸氣壓力而改善指測SPO2。因此，在使用NIPPV隨時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保證SPO2＞90%。②加強(qiáng)呼吸機(jī)管道和氣道管理：BiPAP呼吸機(jī)是以輔助呼吸為主，長時間使用易出現(xiàn)氣道干燥，分泌物排出不暢，或者病人由于緊張和恐懼出現(xiàn)人－機(jī)對抗，其結(jié)果直接影響治療效果，故應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，注意無菌操作，減少交叉感染機(jī)會。另外，應(yīng)耐心給患者說明上機(jī)用途，注意事項，消除患著心理恐懼，以作好人－機(jī)配合。本組中10例患者均出現(xiàn)不同程度副作用，如：咽喉部干燥，鼻面罩壓迫不適，胃膨脹，誤吸，不配合等等，停機(jī)后雖自動緩解。③加強(qiáng)基礎(chǔ)治療和營養(yǎng)支持：在進(jìn)行原發(fā)病治療同時，及時糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，注意負(fù)氮平衡。因為患者年齡大，各臟器功能減退，廣譜抗生素、茶堿類藥物及支氣管擴(kuò)張劑的長期反復(fù)使用，又是消耗性疾病，治療原發(fā)病同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持，注意患者每日生理量（＞2000ml）及熱卡量（＞1800千卡），防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡，影響患者病情恢復(fù)。本組有23例患者有不同程度低蛋白血癥，16例患者出現(xiàn)低鈉血癥和低鉀血癥。④正確掌握BiPAP呼吸機(jī)適應(yīng)證，BiPAP呼吸機(jī)不是萬能機(jī)器，不能完全替代氣管插管和氣管切開后有創(chuàng)呼吸機(jī)，在常規(guī)治療和BiPAP呼吸機(jī)治療效果不佳或病情惡化情況下，特別對于感染較重或氣道分泌物較多，自主呼吸弱，年齡較大，反復(fù)發(fā)作重癥肺炎患者，當(dāng)患者在24～48hSPO2不能維持＞90%時，絕不應(yīng)勉強(qiáng)使用BiPAP呼吸機(jī)，及時果斷采取有創(chuàng)通氣，以免延誤搶救時機(jī)，挽救病人生命。本組有兩例患者在使用BiPAP呼吸機(jī)24～48h時，患者SPO2不能維持在90%，病情無明顯緩解，立即進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，隨后經(jīng)過72h后再次改為BiPAP呼吸機(jī)繼續(xù)治療，及時挽救患者生命。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，5（5）：358－369.

［2］ American Thoracic Society Guidelines for the management of adults withcommunity acquired pneumonia.Diagnosis，assessment of severity，antimicrobial therapy and prevention［J］.Am J Respir Crit CareMed，2001，163：1730.

［3］ 葉任高，陸再英主編.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：7－17.