陜西省人民醫(yī)院 （西安710068） 張 艷 郭 劍 李 輝

糖尿病（DM）是危害人類(lèi)健康的第三大疾病，2010年調(diào)查統(tǒng)計(jì)我國(guó)的糖尿病患病率已上升至9.7%，糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制，已成為降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率的重要保證。胰島素泵作為糖尿病強(qiáng)化治療的一種手段，較每日多次皮下注射胰島素（MSII）更接近于生理性胰島素分泌，能更快、更有效而安全地控制血糖。我們自2009年8月至2010年2月間采用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）控制DM患者圍手術(shù)期的血糖水平，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在我院外科住院，擬行手術(shù)治療的52例2型DM患者（2型DM診斷均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)），入院時(shí)空腹血糖（FBG）均大于10mmol／L，所有患者均排除胰島素泵強(qiáng)化治療的禁忌證及心、肝、腎功能不全等情況。52例患者隨機(jī)分為CSII組26例，其中男13例，女13例，平均年齡（56.25±13.14）歲，平均病程（7.1±3.8）年；MSII組26例，其中男12例，女14例，平均年齡（57.42±11.39）歲，平均病程（6.9±4.1）年。兩組患者年齡、性別、病程、治療前血糖水平、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。所有患者飲食與運(yùn)動(dòng)情況相對(duì)固定。

表1 兩組患者一般情況比較

2 胰島素注射方式 兩組患者的胰島素治療方案如下：①M(fèi)SII組采用三餐前皮下注射門(mén)冬胰島素和睡前皮下注射甘精胰島素。②CSII組采用門(mén)冬胰島素裝入美國(guó)MiniMed公司生產(chǎn)的508型胰島素泵內(nèi)，通過(guò)連接管及在臍兩側(cè)皮下埋置針頭持續(xù)輸入基礎(chǔ)胰島素，每餐前追加餐前胰島素。以患者的實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算或采用患者原每日胰島素情況得出每日胰島素應(yīng)用總量，其中50%作為基礎(chǔ)量，模擬人體生理胰島素分泌模式持續(xù)泵入，余下的50%三餐前按比例分別以追加值輸入。所有患者每日監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2h及夜間血糖，根據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)整基礎(chǔ)胰島素及三餐前胰島素的用量血糖穩(wěn)定后行手術(shù)治療。術(shù)中、術(shù)后禁食期間只給予基礎(chǔ)胰島素，補(bǔ)充含糖液體時(shí)，葡萄糖（克）與胰島素（單位）的比例為4∶1，恢復(fù)進(jìn)食后根據(jù)飲食量調(diào)整三餐前胰島素用量。

3 療效判斷及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者均使用美國(guó)強(qiáng)生公司的穩(wěn)步血糖儀監(jiān)測(cè)手指末梢的血糖，血糖控制目標(biāo)：FBG＜8.0mmol／L，餐后2h＜10mmol／L，血糖低于3.9mmol／L確定為低血糖。觀察兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)空腹血糖和餐后2h血糖水平、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、每日胰島素用量、低血糖的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 兩組治療前后血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量比較 見(jiàn)表2。血糖控制情況：兩組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖均較治療前有明顯下降（P＜0.05），兩組之間未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。胰島素用量：CSII組平均胰島素用量為（27.0±6.0）IU／d；MSII組用量為（32.0±8.0）IU／d，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），兩種給藥方法均能顯著降低空腹及餐后血糖。血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間：CSII組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間平均為（2.2±0.8）d，較 MSII組（5.5±0.6）d明顯縮短，存在顯著性差異（P＜0.01）。低血糖發(fā)生情況：當(dāng)血糖＜3.9mmol／L時(shí)，無(wú)論有無(wú)癥狀均定義為低血糖。在治療過(guò)程中，共出現(xiàn)低血糖6例次，其中MSII組5例次，CSII組1例次，均在術(shù)后飲食尚未恢復(fù)正常階段，給予進(jìn)食及調(diào)整餐前胰島素用量后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)低血糖昏迷病例。兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量比較

2 術(shù)后傷口愈合情況 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染或（和）延遲現(xiàn)象，且未見(jiàn)糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制較普通患者有其特殊性，主要表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)，因焦慮、麻醉、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，使得腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素分泌增多，增加了手術(shù)和麻醉過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)［1－2］；同時(shí)術(shù)后進(jìn)餐量、進(jìn)餐時(shí)間不規(guī)律造成血糖波動(dòng)較大，增加了平穩(wěn)控制血糖的難度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者各類(lèi)手術(shù)的總病死率比非糖尿病患者高1.5～2倍［3］。因此，糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的平穩(wěn)控制是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

多次皮下注射胰島素能夠有效控制血糖，且便于胰島素用量的調(diào)節(jié)，但存在血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間較長(zhǎng)、易發(fā)生低血糖、注射次數(shù)多依從性較差等不利因素。胰島素泵作為糖尿病患者強(qiáng)化降糖治療的一種有效措施，在糖尿病患者中的使用已得到廣泛認(rèn)同。胰島素泵CSII能模擬正常人體胰島素分泌的生理模式，24h自動(dòng)連續(xù)輸注胰島素，并可分時(shí)段設(shè)置胰島素基礎(chǔ)量和餐前大劑量，有效抑制肝糖原分解，糾正餐后胰島素分泌的高峰缺失或延遲，達(dá)到良好控制FBG及PBG的目的［4］。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，盡管CSII和 MSII兩種治療方法同樣能控制圍手術(shù)期糖尿病患者的空腹及餐后血糖，但使用CSII治療后，血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間縮短，平均在32h內(nèi)血糖即可降到手術(shù)可接受范圍，較MSII治療組大約減少了3d左右。另外，血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，CSII組所需胰島素量較MSII組減少了5～6單位，較少的胰島素用量使得低血糖的發(fā)生率也明顯下降，而且避免了多次注射帶給患者的痛苦及不方便，減輕了護(hù)士的工作量［5］。

胰島素泵因其能夠模擬生理狀態(tài)下的胰島素分泌形式，使得血糖控制更加快速、安全、穩(wěn)定，尤其它分為基礎(chǔ)量和餐前大劑量，使術(shù)中、術(shù)后患者可根據(jù)進(jìn)食情況，靈活地調(diào)整胰島素的用量及用法，血糖得以平穩(wěn)控制。有文獻(xiàn)指出，在同一患者M(jìn)SII治療皮下吸收率變化可達(dá)52%［6］，而CSII胰島素在皮下組織的吸收率波動(dòng)小于3%，這種良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性不但減少了胰島素用量，并可使醫(yī)生更精確地調(diào)整胰島素用量。胰島素泵治療可明顯縮短術(shù)前血糖調(diào)整期，從而減少了住院時(shí)間，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。同時(shí)因胰島素泵體積小、佩戴方便、操作簡(jiǎn)單，避免了多次、多部位皮下注射，給糖尿病患者的生活帶來(lái)更多的方便，消除了患者的恐懼、緊張情緒，提高了患者的生活質(zhì)量的同時(shí)，也提高了對(duì)治療的依從性，使得血糖控制更為快速、安全、有效。

［1］ Furnary AP，Chaugle H，Zerr KJ，et al.Postoperative hyperglycemia prolongs length of stay in diabetic CABG patients［J］.Circulation，2000，102（Suppl II）：556.

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［3］ 裴 星，樊一鋼，牛 敏，等.諾和銳和胰島素泵在2型糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（10）：1363－1364.

［4］ 陸軼群，魯 燕，施畢旻，等.胰島素泵對(duì)2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制的臨床研究［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，30（2）：376－379.

［5］ 錢(qián) 慧，楊海燕.骨科糖尿病患者圍手術(shù)期使用胰島素泵的護(hù)理觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（23）：2905－2907.

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