劉 丹 荀艷玲 趙春生

吉林省四平市婦嬰醫(yī)院，吉林 四平 136000

自2009年8月以來(lái)，筆者采用子宮捆綁縫合術(shù)救治153例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，取得了良好的臨床效果，詳細(xì)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2010年8月153例剖宮產(chǎn)出血的患者中，第一胎87例，第二胎66例 (見(jiàn)表1)，年齡26～43歲，孕周37～42周，剖宮產(chǎn)指征為巨大兒54例，雙胎18例，重度妊娠高血壓綜合征21例，子宮疤痕18例，前置胎盤(pán)27例，臀位9例，外院分娩產(chǎn)后出血并DIC6例 (見(jiàn)表2)。新生兒體重在2600～4850g。所有病例無(wú)子宮附件合并癥、無(wú)血液系統(tǒng)疾病。采用腰硬聯(lián)合麻醉。本組153例在子宮捆綁縫合術(shù)前均采用了子宮體及靜脈注射縮宮素、按摩子宮、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、米索前列醇舌下含服、卡孕栓直腸給藥等綜合止血措施處理，經(jīng)15～45min觀察，證實(shí)無(wú)效。本組出血量為800～2600ml。

表1 產(chǎn)后出血患者產(chǎn)次情況 (例)

表2 剖宮產(chǎn)指征情況 (例)

1.2 手術(shù)方法 該術(shù)式在B－Lynch子宮縫合術(shù)的基礎(chǔ)上稍加改良，主要適用于子宮收縮乏力性出血，具體步驟是清除宮腔積血后，在子宮下段切口右側(cè)中外1/3交接處用1號(hào)可吸收腸線從該處距切緣3cm左右切口下半部由外向內(nèi)垂直進(jìn)針，依次穿透子宮下段肌層和蛻膜層，同根線于宮腔內(nèi)對(duì)應(yīng)切口上半部出針，依次穿過(guò)子宮蛻膜層、肌層和漿膜層，縫線在子宮漿膜向上縱型褥式縫合，拉至宮底加壓于宮底距宮角4cm垂直繞過(guò)宮底到后壁再與前壁褥式縫合一樣至前壁進(jìn)針對(duì)應(yīng)部位進(jìn)針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，繼續(xù)左半部的縫合，縫線最后在子宮左側(cè)中外1/3交接處的切口下半部相應(yīng)部位穿出，小心謹(jǐn)慎，緩慢漸進(jìn)地拉緊縫線的首尾部位打結(jié)于子宮切口中點(diǎn)下沿3cm，用4號(hào)絲線將宮體上的兩根縫合線于宮體正中結(jié)扎一起，止血后縫合子宮切口。觀察子宮色澤由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，出血漸止，生命體征平穩(wěn)，方可關(guān)腹，一般需觀察15～30 min，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。術(shù)后處理與其他剖宮產(chǎn)術(shù)后處理相同。

2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］

①有效:子宮逐漸收縮，出血停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常;

②無(wú)效:子宮不收縮，繼續(xù)出血，生命體征惡化，尿量＜30ml/h或無(wú)尿。

3 結(jié)果

153例經(jīng)子宮捆綁縫合術(shù)治療后149例有效，4例合并DIC的病人無(wú)效行子宮切除，術(shù)中術(shù)后63例接受輸血治療400～3200m l。經(jīng)隨訪，149例患者術(shù)后均哺乳，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為6～12個(gè)月。136例患者術(shù)后6個(gè)月工具避孕 (見(jiàn)表3)。

4 討論

4.1 產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～11﹪［2］，若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可危及產(chǎn)婦生命［3］。近年來(lái)，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率雖有下降，但產(chǎn)后出血在全國(guó)仍居產(chǎn)婦死亡的第一位。引起產(chǎn)后出血的首要原因是宮縮乏力，約占70% ～80﹪［4］。故產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡的主要原因［5］。因此，及時(shí)有效地處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血，對(duì)降低產(chǎn)婦死亡極為關(guān)鍵。到目前為止，臨床上尚無(wú)一種有效的方法能夠預(yù)測(cè)和處理剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)后出血。以往遇到剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的大出血和休克時(shí)的處理方有:①按摩子宮;②宮縮劑的應(yīng)用;③宮腔紗條堵塞;④止血?jiǎng)┑膽?yīng)用;⑤結(jié)扎盆腔血管止血［6］。若上述傳統(tǒng)方法無(wú)效時(shí)，只能采用子宮切除來(lái)挽救產(chǎn)婦生命，育齡婦女切除子宮意味著終生失去生育能力。若是初產(chǎn)婦，由于某些原因新生兒死亡，產(chǎn)婦因切除子宮而終生不能生育，對(duì)患者本人、家庭造成極大的痛苦，從而影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。而今，實(shí)施子宮捆綁縫合術(shù)縫合子宮，首先縱向擠壓宮體，判斷實(shí)施該術(shù)的成功率，然后再行此術(shù)，既可挽救患者生命，又最大限度地保留生育功能。

4.2 子宮捆綁縫合術(shù)是一種新的手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合術(shù)，采用子宮前后壁縫線加壓子宮，可免予子宮切除，尤其在結(jié)扎子宮動(dòng)脈等處理無(wú)效時(shí)，效果極佳。而B(niǎo)－Lynch外科縫合術(shù)，即在子宮前后壁用縫線加壓，如背帶樣將子宮捆住，試想術(shù)后子宮縮小，而子宮上的縫線不能隨子宮縮小而縮短，可能從子宮上滑脫下有使腸管嵌頓和損傷的可能。我們?cè)趹?yīng)用B－Lynch外科縫合時(shí)將跨越子宮前后壁的如同背帶樣的縫線用4號(hào)絲線將宮體上的兩根縫合線于宮體正中結(jié)扎一起，避免了因子宮縮小后的縫線滑脫。未增加手術(shù)難度，也未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，止血效果相同，且無(wú)術(shù)后腸管損傷之憂(yōu)。手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)中控制出血迅速且安全可靠。較動(dòng)脈血管結(jié)扎技術(shù)簡(jiǎn)單，不用擔(dān)心損傷周?chē)K器和組織，更無(wú)損傷輸尿管之憂(yōu)。此法并非動(dòng)脈血供完全中斷而止血，而是由于動(dòng)脈壓降低，血流明顯減緩加之受到縱向壓縮，交織于肌纖維間的子宮壁間血管、血竇被動(dòng)關(guān)閉，易于使血液凝固成血栓而止血。故不會(huì)導(dǎo)致子宮缺血壞死。本組資料表明，子宮捆綁縫合術(shù)有效控制了剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)嚴(yán)重宮縮乏力性大出血，避免了切除子宮和席漢綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生，如能較早使用，可有效地預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，還可減少或避免輸血、醫(yī)源性感染等并發(fā)癥。

4.3 隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越重視自己的生活質(zhì)量，要求在治愈疾病的同時(shí)，盡量減少損傷，盡可能保留器官及其功能，該手術(shù)方式使許多年輕婦女避免了子宮切除，保留了生育能力，減少了損傷。本組資料證明該術(shù)式對(duì)月經(jīng)恢復(fù)無(wú)影響，對(duì)再次妊娠分娩無(wú)影響，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了年輕婦女的生活質(zhì)量，同時(shí)也減少了醫(yī)患之間不必要的醫(yī)療糾紛。該術(shù)僅用2根可吸收線，2～3min就完成操作，預(yù)后良好。能有效控制產(chǎn)后出血，是搶救術(shù)中大出血安全、簡(jiǎn)便、有效的方法，無(wú)需特殊器械和手術(shù)技巧，極大提高產(chǎn)后出血搶救成功率，便于在基層醫(yī)院推廣。

［1］郭群蘭．B－Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用 ［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(2):83－84．

［2］梁娟，李維敏，王艷萍，等．1996～2000年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)分析［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38:257－260．

［3］南京市圍生期保健協(xié)作組．1999年南京市剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血情況分析［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(12):731．

［4］ Mazhar SB，Yasmin S，Gulzar S．Management of massive postpartumhemorhage by B － Lynch brace suttlre［J］．Eoll Physicians SurgPak，2003，13(1):51．

［5］吳莉莉．39例子宮捆綁術(shù)處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(15):3372．

［6］孫淑靜．16例子宮捆綁術(shù)用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(1):50．