何文鳳 王 偉 于春華

吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院，吉林 吉林 132021

慢性心功能不全是各種心臟病的嚴(yán)重階段，據(jù)國外統(tǒng)計，人群中慢性心功能不全的發(fā)病率為1.5%－2.0%，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿［1］，同時心功能不全患者易反復(fù)發(fā)作，反復(fù)住院。面對心功能不全高發(fā)病率、高死亡率、高住院率［1］的特點，臨床藥師對其進(jìn)行院外隨訪，幫助患者尋找心功能不全發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律和誘發(fā)因素，并能有針對性的進(jìn)行干預(yù)，同時根據(jù)患者體征、血壓、心率等指標(biāo)進(jìn)一步調(diào)整利尿劑、ACEI及β－受體阻滯劑等藥物［1］，提高患者生活質(zhì)量，防止病情惡化，降低住院率及死亡率。我院臨床藥師對院外的慢性心功能不全患者進(jìn)行電話隨訪，現(xiàn)已滿一年，效果顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年9月－2010年12月因慢性心功能不全住院并符合入選條件的患者180名，隨機分為隨訪組和對照組，兩組各90名。住院期間均接受規(guī)范的藥物治療［2］，出院后繼續(xù)用藥維持，年齡39－79歲，隨訪組平均年齡72歲，對照組平均年齡71歲，其中男98人，女92人。

1.1.1 入選條件

1.1.1.1 第一診斷為心功能III級、IV級，且射血分?jǐn)?shù)小于50%。

1.1.1.2 患者意識清楚，語言表達(dá)明確，可以定期到醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站隨診，可以進(jìn)行電話溝通。

1.1.2 排除條件

1.1.2.1 藥物治療無法改善的瓣膜性心臟病患者。

1.1.2.2 合并可能導(dǎo)致因非慢性心功能不全反復(fù)住院的疾病。

1.1.2.3 癌癥晚期的患者。

1.2 分組方法 隨機分為隨訪組和對照組各90名患者。對照組患者只在出院時進(jìn)行一次用藥教育，隨訪組出院時進(jìn)行一次用藥教育，出院后繼續(xù)電話隨訪，每三個月依據(jù)評價指標(biāo)進(jìn)行小結(jié)一次。

1.3 具體方法

1.3.1 建立藥歷資料 臨床藥師為每位患者建立藥歷資料，包括患者個人信息、既往病史、用藥史、藥品不良反應(yīng)史、疾病診斷、治療用藥、出院時臨床癥狀和隨訪記錄等。

1.3.2 出院時臨床藥師對患者和家屬進(jìn)行口頭用藥教育并附書面用藥教育材料一份 對其進(jìn)行系統(tǒng)的疾病常識、治療藥物 (藥理作用、服藥時間、用法用量、相互作用、藥品不良反應(yīng))、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測方法 (體征、實驗室化驗指標(biāo)等)、癥狀的自我監(jiān)測 (心率、血壓、體重變化、胸悶、氣短、雙下肢水腫等)、疾病的誘發(fā)因素、飲食和運動療法、心理情緒因素等指導(dǎo)和交待，囑其病情變化隨診。同時要求患者配備血壓計、體重秤、學(xué)會自測脈搏。

1.3.3 隨訪 臨床藥師以調(diào)查問卷的形式根據(jù)每位患者自身情況進(jìn)行不定期個體化電話隨訪，至少四周打一次電話;調(diào)整用藥時2－3日打一次電話。詳細(xì)了解患者遵醫(yī)行為(是否按要求的次數(shù)服藥、是否按要求的量服藥、是否按時服藥、是否能堅持長期服藥、是否定期復(fù)查實驗室指標(biāo)等)，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng) (惡心、嘔吐、色覺異常、倦怠、肌肉痙攣、出血傾向、乳房發(fā)育、肌肉酸痛等)，病情變化情況 (胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、咳白色泡沫痰、水腫、惡心、嘔吐、腹脹、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、體重變化等)及誘發(fā)因素、血壓、心率、電解質(zhì)等客觀指標(biāo);并對其反復(fù)進(jìn)行健康教育、督促遵醫(yī)囑服藥及定期檢查實驗室指標(biāo)、藥物調(diào)整等。根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行綜合評價，對誘發(fā)因素及時予以干預(yù)，必要時臨床藥師和醫(yī)生共同制定藥物調(diào)整方案，病情嚴(yán)重的囑其住院治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用X2檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果 (見表1、表2)

通過調(diào)查分析，兩組間年齡、性別、病程、合并癥、心臟結(jié)構(gòu)、心臟EF值、文化程度等均具有可比性。

隨訪組患者再住院率明顯低于對照組 (p＜0.01)，而病死情況2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。隨訪組患者自我管理意識明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表1 兩組患者再住院、病死情況的比較 (例)

表2 慢性心功能不全患者的遵醫(yī)行為比較 (例，%)

3 結(jié)論

慢性心功能不全是復(fù)雜的臨床癥狀群，臨床預(yù)后差，國內(nèi)外已做了很多有意義的探索，已證實電話隨訪能顯著改善其預(yù)后，與我們的研究結(jié)論符合。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院、社區(qū)乃至家庭為患者提供個性化、循序漸進(jìn)的用藥及健康教育，以及長期咨詢、隨訪服務(wù)，將是提高慢性心功能不全患者自我管理能力及生活質(zhì)量的有效途徑［3］。我院臨床藥師運用電話隨訪模式對慢性心功能不全患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，其研究結(jié)果也支持此觀點。

3.1 本觀察顯示，隨訪組實施院外隨訪一年，臨床藥師通過電話隨訪模式對患者存在的問題能進(jìn)行及時、及早地分析并給予耐心指導(dǎo)和干預(yù)，防止心力衰竭惡化，降低了患者的再住院率。

3.2 在慢性疾病治療過程中，提高患者的依從性對預(yù)后有決定性影響。依從性是患者的行為 (服藥、飲食及改變其他生活方式)與臨床醫(yī)囑的符合程度［4］。隨訪患者接受了更多的健康教育和用藥指導(dǎo)，提高了患者的治療依從性和主動性［5］，強化了自我管理、自我監(jiān)測意識，規(guī)范化治療比例增加，擅自停用藥物和更換藥物的比例減低，能及時反饋病情變化和治療狀況，從而預(yù)后改善。因此，以藥師為主體進(jìn)行電話隨訪建立了醫(yī)患之間溝通的新模式，更進(jìn)一步強化了藥師與患者之間的互動，不僅在減緩CHF進(jìn)程，改善預(yù)后方面起著重要的作用，而且隨著良好醫(yī)患關(guān)系的建立，使患者家庭對醫(yī)院充滿信任、感激，取得了良好的社會效果。我們今后應(yīng)增加工作力度，強化電話隨訪模式，讓更多的患者接受督促、教育，提高治療的依從性，從而使更多的患者受益。

［1］戴閨柱，黃峻．慢性心力衰竭診斷治療指南［J］．中華心血管病雜志．2007，35(12):1076－1095．

［2］張鳳霞，李明子．北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及相關(guān)因素調(diào)查分析［J］．中華護(hù)理雜志．2009，44(3):236－239．

［3］Ferrante D，Varini S，Macchia A，et al．Long－term results after a telephone intervention in chronic heart failure:DIAL(Randomized Trialof Phone Intervention in Chronic Heart Failure)follow －up ［J］．JAm Coll Cardiol．2010 Jul 27，56(5):372－8．

［4］曹曉東，王世平，趙東方 肝移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及其影響因素［J］．中華護(hù)理雜志．2009，44(2):184－ 186．

［5］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識［J］．中華心血管病雜志．2007，35(02):97－106．