金秀紅，趙奕文，潘莉華，陶均佳，顧芳芳，吳 蓉，俞秋紅，方敏潔

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201499）

異位妊娠破裂是婦產(chǎn)科的急腹癥之一，其中最常見(jiàn)的是輸卵管妊娠。我們發(fā)現(xiàn)早期輸卵管妊娠和妊娠黃體在聲像圖上有著相似的表現(xiàn)，極易混淆。早期鑒別這兩種疾病，使患者得到及時(shí)合理的治療和減輕不必要的心理負(fù)擔(dān)顯得格外重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2011年7月在我院門診及住院的停經(jīng)31～52 d，尿β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性的患者223例，年齡17～46歲，平均26.8歲。

1.2 儀器和方法 SIEMENS G60彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4.5～8.0 MHz。檢查前囑患者排尿后，取膀胱截石位，常規(guī)做經(jīng)陰道超聲檢查。觀察指標(biāo)：子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮內(nèi)有無(wú)妊娠囊、有無(wú)宮腔分離及假孕囊；雙附件區(qū)有無(wú)包塊，并測(cè)量包塊大小，觀察其內(nèi)部回聲和聲像圖特征，以及卵巢與包塊的關(guān)系，有無(wú)盆腔積液。彩色多普勒血流(CDFI)觀察附件區(qū)包塊內(nèi)部及周邊血流分布情況。發(fā)現(xiàn)血流時(shí)應(yīng)用脈沖多普勒(PW)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分析，并記錄阻力指數(shù)(RI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS17.0，測(cè)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，成組數(shù)據(jù)均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 妊娠黃體回聲類型 宮內(nèi)早孕伴妊娠黃體113例，均經(jīng)藥物或人工流產(chǎn)證實(shí)。我們將妊娠黃體回聲分為三種類型：(1)囊內(nèi)透聲好或見(jiàn)網(wǎng)狀分隔的薄壁囊腫型14例；(2)厚壁囊腫型57例；(3)類實(shí)性低或高回聲型42例。因第一種類型易與輸卵管妊娠鑒別，而第二、三種類型聲像圖與早期輸卵管妊娠聲像圖相類似，本文主要選取后二種類型進(jìn)行鑒別討論。

2.2 早期輸卵管妊娠回聲類型 早期輸卵管妊娠110例，均經(jīng)手術(shù)病理或藥物治療動(dòng)態(tài)觀察證實(shí)。其聲像圖表現(xiàn)往往為附件包塊顯示欠清晰，或呈團(tuán)狀回聲，中央可見(jiàn)裂隙狀或不規(guī)則無(wú)回聲，與妊娠黃體回聲相似；僅少數(shù)病例表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)見(jiàn)類妊娠囊的混合回聲結(jié)構(gòu)，中央為小液性暗區(qū)，囊內(nèi)或可見(jiàn)卵黃囊樣回聲，此時(shí)容易診斷。

2.2.1 輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體實(shí)質(zhì)部分回聲比較 將輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體的實(shí)質(zhì)部分回聲與卵巢實(shí)質(zhì)回聲作比較(剔除了卵巢未顯示的病例)，χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體的實(shí)質(zhì)部分回聲與卵巢實(shí)質(zhì)回聲對(duì)比

2.2.2 輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體分別與卵巢的位置關(guān)系比較 將輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體分別與卵巢的相對(duì)位置關(guān)系作比較，發(fā)現(xiàn)113例妊娠黃體中有71例周圍可見(jiàn)小卵泡，說(shuō)明其位于卵巢；而110例輸卵管妊娠包塊無(wú)一例周圍見(jiàn)小卵泡。率的比較中，χ2=101，P=0，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(剔除了卵巢未顯示的病例)，見(jiàn)圖1A～1C。

圖1 彩色多普勒超聲圖

2.2.3 輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體血流情況比較 將輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體彩色多普勒血流分布情況比較，發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠血流呈局部顯示型占55.5%，呈周邊環(huán)形的占30%；妊娠黃體血流呈局部顯示的占21.2%，呈周邊環(huán)形的占74.3%。率的比較中，χ2=37.55，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1A～1E)。將輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體的血流阻力指數(shù)作比較(圖1D～1E)，兩組差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體內(nèi)膜厚度、血流阻力指數(shù)的比較

2.2.4 輸卵管妊娠與妊娠黃體內(nèi)膜厚度比較 將輸卵管妊娠包塊時(shí)子宮內(nèi)膜厚度(剔除了宮腔積液的病例)與妊娠黃體(宮內(nèi)妊娠早孕孕囊出現(xiàn)前)的子宮內(nèi)膜厚度做比較，發(fā)現(xiàn)兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

3 討論

輸卵管妊娠包塊破裂是婦產(chǎn)科的急腹癥，一旦發(fā)生病情兇險(xiǎn)。而輸卵管妊娠占異位妊娠的95%[1]，聲像圖上輸卵管妊娠和妊娠黃體有相似之處，對(duì)兩者的早期鑒別尤為重要。通過(guò)以上回顧性的分析，我們發(fā)現(xiàn)注意以下幾點(diǎn)有助于對(duì)兩者的鑒別：

輸卵管妊娠包塊、妊娠黃體實(shí)質(zhì)部分回聲分別與卵巢實(shí)質(zhì)回聲對(duì)比很有意義。卵巢一般為低回聲，比較穩(wěn)定，作為參照回聲比較客觀。本組資料中有94.1%的輸卵管妊娠包塊周邊實(shí)質(zhì)回聲比卵巢實(shí)質(zhì)回聲高，而83.8%的妊娠黃體周邊或內(nèi)部實(shí)質(zhì)回聲等于或低于卵巢實(shí)質(zhì)回聲，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與胡蓉等[2]的研究結(jié)果一致。

通過(guò)比較包塊周邊是否有小卵泡來(lái)鑒別包塊是來(lái)自卵巢內(nèi)還是卵巢外，以此來(lái)鑒別是妊娠黃體還是輸卵管妊娠包塊。本組資料中有62.8%的妊娠黃體周邊有小卵泡，而無(wú)一例輸卵管妊娠包塊周邊有小卵泡回聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。37.2%的妊娠黃體周邊未見(jiàn)小卵泡回聲，推測(cè)可能與妊娠黃體擠壓卵巢組織、盆腔內(nèi)腸氣干擾、卵巢位于遠(yuǎn)場(chǎng)、探頭分辨率的限制等因素使卵巢顯示率下降所致。由于卵巢妊娠極易早期破裂，所以卵巢內(nèi)包塊是輸卵管妊娠包塊可能性非常小[3]。

內(nèi)膜厚度的比較對(duì)鑒別妊娠黃體和輸卵管妊娠包塊也有意義。本組妊娠黃體(宮內(nèi)早孕前3～17 d)的子宮內(nèi)膜均值為(14±5.74)mm，而輸卵管妊娠包塊的內(nèi)膜均值為(10±7.37)mm(與羅海炎[4]的研究測(cè)值相似)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與朱曉平等[5]的研究相吻合，但是兩者的內(nèi)膜厚度存在交叉，故也是預(yù)測(cè)兩者的重要而非唯一指標(biāo)。

彩色多普勒血流分布與特征對(duì)輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體的鑒別也較有幫助，本組資料中發(fā)現(xiàn)妊娠黃體血流較輸卵管妊娠包塊血流充盈豐富，且妊娠黃體的血流阻力(0.42±0.12)，較輸卵管妊娠包塊的血流阻力(0.51±0.14)更低，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能和以下因素有關(guān)：輸卵管妊娠時(shí)輸卵管黏膜對(duì)于胚胎的接受性差，蛻膜形成不完善，血供較正常妊娠差；而妊娠黃體形成后其血供實(shí)際上是一個(gè)迅速發(fā)展的新生血管環(huán)，他們的管徑擴(kuò)張并匯聚融合，遍布于妊娠黃體的外圍并分出側(cè)枝穿越妊娠黃體[6]。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查方便、快捷、圖像清晰，對(duì)早期輸卵管妊娠及妊娠黃體的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值。

[1] 謝 幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:73.

[2] 胡 蓉,向 紅,劉 晶.異位妊娠孕囊與卵巢小黃體囊腫的超聲對(duì)比研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(8):612-614.

[3] 魯 紅.婦科超聲檢查[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:118.

[4] 羅海炎.經(jīng)陰道彩超診斷未破裂型宮外孕的價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(4):164.

[5] 朱曉平,陳富強(qiáng).超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度對(duì)疑似輸卵管妊娠包塊患者的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(10):627-628.

[6] Durfee SM,Frates MC.Sonographic spectrum of the corpus luteum in early pregnancy:Gray-scale,colour and pulsed Doppler appearance[J].J Clin,Ultrasound,1999,27(2):55-59.