宣吉晴，李明星，陳曉梅，毛 維，周 靜

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

以腘窩包塊就診的患者單純依靠病史及體征對(duì)包塊的性質(zhì)常常無(wú)法作出準(zhǔn)確診斷，有的病變僅表現(xiàn)為局部組織隆起，臨床捫診難以確定。依靠B型超聲提高了診斷率，但B超分辨力低，靈敏度差，且無(wú)彩色多普勒血流顯像功能，診斷及鑒別診斷能力低。為此，我科近年來(lái)采用高頻彩色多普勒超聲[1]對(duì)臨床初診為腘窩包塊的患者進(jìn)行檢查，對(duì)二維高頻聲像圖及彩色多普勒血流顯像圖進(jìn)行仔細(xì)觀察，以探討高頻彩色多普勒超聲對(duì)腘窩包塊的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年10月至2011年6月以腘窩包塊就診，在我科接受了高頻及彩色多普勒超聲檢查診斷腘窩包塊患者166例，其中男75例，女91例，年齡(3個(gè)月～75歲)?；颊吲R床表現(xiàn)均為腘窩區(qū)出現(xiàn)腫塊，93例伴有不同程度的疼痛，5例伴有紅腫熱痛，7例有外傷史，8例有小腿肌肉痙攣病史。最后經(jīng)手術(shù)病理、穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)共151例。

1.2 儀器和方法 使用LIGIQ9，LIGIQ3及PHLIP5520彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。患者取俯臥位，雙下肢伸直，充分暴露腘窩，對(duì)受檢部位采用直接掃查法做縱、橫、斜等多個(gè)切面連續(xù)掃查，必要時(shí)做雙側(cè)對(duì)比檢查，站立位，囑患者行Valsalva動(dòng)作等。用高頻二維超聲觀察包塊形態(tài)，大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍、毗鄰關(guān)系，用彩色多普勒血流顯像(Color Doppler flow imaging，CDFI)了解病變內(nèi)部血供情況及與腘窩血管關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 高頻彩色多普勒超聲與手術(shù)、病檢結(jié)果及臨床診斷結(jié)果比較 166例接受高頻彩超檢查的腘窩包塊患者，最終經(jīng)手術(shù)及病檢等得到確診共計(jì)151例，見(jiàn)表1。高頻彩超對(duì)腘窩囊性腫物的診斷準(zhǔn)確率較高，為99.0%，其中對(duì)腘窩囊腫、淺靜脈曲張、腘動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確率為100%，對(duì)實(shí)質(zhì)性腫物中的脂肪瘤診斷準(zhǔn)確率較高，為91.6%，囊實(shí)混合性腫物中對(duì)血腫、血管瘤的診斷準(zhǔn)確率分別為75.0%、85.7%，超聲診斷與病理診斷總體符合率為91.0%。

表1 166例腘窩包塊的超聲診斷結(jié)果分析

2.2 本組腘窩腫物的臨床征象及聲像圖表現(xiàn) 根據(jù)聲像圖特征，本研究將腘窩腫塊分為囊性、實(shí)質(zhì)性及囊實(shí)混合性3種類型。囊性病變以腘窩囊腫為主(占囊性病變的59%)，胭窩囊腫主要位于膝關(guān)節(jié)后方，是充滿滑液的硬性包塊。由膝關(guān)節(jié)滑膜袋狀疝出或腓腸肌一半膜肌滑液囊異常擴(kuò)張所形成，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛、屈曲受限的一種常見(jiàn)疾病。聲像圖為腘窩處囊性腫物，邊緣清楚光滑，縱切呈橢圓形，橫切呈豌豆形包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，囊內(nèi)以無(wú)回聲為主，無(wú)搏動(dòng)，偶見(jiàn)其中有光帶分隔。囊腫合并出血或感染時(shí)，囊腫內(nèi)可見(jiàn)懸浮點(diǎn)狀弱回聲或強(qiáng)回聲，下垂部位可見(jiàn)回聲分層。CDFI示腫物內(nèi)部及周邊無(wú)血流信號(hào)(圖1)。部分患者因囊腫較大、時(shí)間較長(zhǎng)壓迫腘靜脈、脛后靜脈，因此伴有小腿水腫，甚至小腿靜脈血栓形成。下肢靜脈曲張有時(shí)誤以為腘窩囊腫，探頭加壓時(shí)囊性液性暗區(qū)可被壓癟，而腘窩囊腫不能被探頭壓癟，CDFI示管腔內(nèi)可探及藍(lán)色血流信號(hào)(圖2)，頻譜多普勒(PW)在其內(nèi)可探及波浪起伏靜脈血流而易于鑒別，本組病例中有3例曲張的靜脈內(nèi)伴有血栓形成，表現(xiàn)為擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則中等回聲團(tuán)。腘動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤與假性動(dòng)脈瘤(圖3)相對(duì)比較少見(jiàn)，運(yùn)用高頻彩色多普勒超聲觀察其走行，仔細(xì)分析血流頻譜不難診斷[2-6]。

實(shí)質(zhì)性腫物以脂肪瘤和淋巴瘤為主(所占比例分別為44%、33%)。脂肪瘤表現(xiàn)為腘窩處皮下脂肪層內(nèi)稍強(qiáng)回聲，邊緣較清晰，部分可見(jiàn)包膜，腫瘤切面常為扁平型，大小不等，長(zhǎng)度大于厚度，一般后方回聲不衰減,探頭加壓時(shí)可輕度變扁。CDFI示腫物內(nèi)部及周邊未能探及血流信號(hào)。淋巴瘤聲像圖表現(xiàn)為腘窩沿血管周圍分布的低回聲腫物，均為多發(fā)性，大多數(shù)邊界清晰(7例)，大小不等，部分可見(jiàn)相互融合成團(tuán)(2例)。CDFI示腫物內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，呈樹(shù)枝狀分布，呈高速高阻型(圖4)。本研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲對(duì)神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤及纖維肉瘤等實(shí)質(zhì)性腫物定性診斷與病理診斷仍有差距，仍需多收集病例并總結(jié)分析聲像[2-6]。

囊實(shí)混合性腫物以血管瘤為主(比例為56%)。血管瘤多見(jiàn)于兒童，本組患者年齡為3個(gè)月～28歲，其中90%在12歲以下，表現(xiàn)為局部組織微隆起，質(zhì)地柔軟壓之可變扁，聲像圖表現(xiàn)為皮膚及皮下組織層的不均勻回聲，邊界不清晰，中間為小管狀無(wú)回聲。因?yàn)槟[瘤內(nèi)血流速度低，CDFI常常不能顯示血流信號(hào)，但探頭加壓時(shí)可探及血流信號(hào)(即加壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性)。本例異物肉芽腫患者為外傷病史后腘窩處反復(fù)疼痛2個(gè)月，有瘺孔經(jīng)久不愈，超聲探查于傷口深面探及一不均勻回聲團(tuán)，內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲后方伴彗星尾征，強(qiáng)回聲周圍見(jiàn)不規(guī)則低回聲。CDFI示不均勻回聲團(tuán)內(nèi)部及周邊可探及短條狀血流信號(hào)(手術(shù)證實(shí)異物為玻璃碎片)。

圖1 示腘窩囊腫；

圖2 示腘窩處淺靜脈曲張；

圖3 示腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的頻譜多普勒；

圖4 示腘窩淋巴瘤的彩色多普勒顯像

腘窩處血腫聲像圖隨損傷的時(shí)間不同而不同，剛剛發(fā)生的血腫為暗區(qū)內(nèi)伴增強(qiáng)回聲，邊界不清晰；隨著時(shí)間推移，內(nèi)部回聲逐漸消失，表現(xiàn)為沿肌肉走行的不均勻暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)透聲較差，有時(shí)可見(jiàn)光帶分隔，CDFI示暗區(qū)內(nèi)部及周邊不能探及血流信號(hào)。本例皮樣囊腫表現(xiàn)為腘窩處低回聲團(tuán)，邊界清晰，似可見(jiàn)完整包膜聲像，內(nèi)可見(jiàn)少許的增強(qiáng)回聲。CDFI示內(nèi)未探及血流信號(hào)(術(shù)后病理證實(shí)，囊腔內(nèi)有脫落的上皮細(xì)胞、皮脂腺等)[2-6]。

3 討論

應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲觀察腘窩包塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、有無(wú)完整包膜、生長(zhǎng)位置和速度、與周邊組織關(guān)系及包塊內(nèi)部血供、與腘窩血管關(guān)系，同時(shí)結(jié)合臨床資料對(duì)腘窩包塊的診斷起著重要性作用。腘窩囊腫一般表現(xiàn)為隆起樣包塊，呈豌豆形包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，若需判斷腘窩囊腫是否與關(guān)節(jié)腔相通，需囑患者屈膝，屈膝后囊腫變化不大，膝關(guān)節(jié)腔間隙無(wú)變化，則囊腫與關(guān)節(jié)腔不相通，屈膝后囊腫變小，膝關(guān)節(jié)腔間隙增寬，則囊腫與關(guān)節(jié)腔相通；腘窩處?kù)o脈曲張一般伴有小腿部淺靜脈曲張，探及血流信號(hào)是關(guān)鍵；脂肪瘤位于脂肪層，質(zhì)軟，內(nèi)部有纖維樣稍強(qiáng)回聲；血腫多見(jiàn)于中老年人，其中本組患者中8例有小腿肌肉痙攣的病史，5例有外傷史；神經(jīng)鞘瘤為周圍神經(jīng)的Schwann鞘(即神經(jīng)鞘)所形成的良性腫瘤，顱內(nèi)多見(jiàn)于聽(tīng)神經(jīng)，在顱外好發(fā)于較大的周圍神經(jīng)干，特別是四肢的屈側(cè)[7]；血管瘤病理分型不同聲像表現(xiàn)則不同，網(wǎng)格狀暗區(qū)及加壓試驗(yàn)陽(yáng)性具有重要診斷意義[8]。從本文結(jié)果可以看出，高頻彩色多普勒超聲與手術(shù)及病檢結(jié)果比較，對(duì)腘窩囊腫、淺靜脈曲張、腘動(dòng)脈瘤診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，對(duì)脂肪瘤、血管瘤的診斷準(zhǔn)確率分別為91.6%、85.7%，對(duì)腘窩腫物的定性診斷總準(zhǔn)確率為91.0%。因此高頻彩色多普勒超聲對(duì)腘窩包塊定性診斷率與手術(shù)及病理相當(dāng)，并在某些情況下對(duì)如腘窩囊腫、淺靜脈曲張等的診斷，不一定需要做病檢，但對(duì)某些實(shí)質(zhì)性腫物如纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等等的定性診斷尚不滿意，還有待進(jìn)一步的研究。

高頻彩色多普勒超聲在腘窩包塊的診斷中通過(guò)觀察超聲的聲像圖表現(xiàn)特點(diǎn)，能對(duì)大多數(shù)病變做出診斷或排除一些病變。結(jié)合手術(shù)結(jié)果、相關(guān)的病理學(xué)資料以及其他影像學(xué)結(jié)果，證實(shí)了高頻彩色多普勒超聲在診斷腘窩包塊的正確率較高，而且檢查方法無(wú)創(chuàng)、方便、快捷、具有可重復(fù)性，對(duì)臨床的診斷具有重要的價(jià)值。

[1] 曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:585-590.

[2] 張縉熙,姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:171-238.

[3] 劉琳娜,徐輝雄,謝曉燕,等.淺表軟組織腫物高頻超聲診斷思路的探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(6):558-561.

[4] 張江津.高頻超聲在肢體軟組織損傷中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(6):142-143.

[5] 俞抒姝,梁峭嶸,劉照宏,等.高頻超聲在跟腱斷裂傷術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2008,20(8):120-122.

[6] 李鎮(zhèn)超,唐榮德,黃潔玲,等.高頻彩色多普勒超聲對(duì)肢體局部腫物定性診斷的應(yīng)用研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(12):1126-1128.

[7] 馬 洪,肖麗達(dá),古琳若,等.高頻超聲在肢體外周神經(jīng)病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(8):13-14.

[8] 林東巖,符少清,楊炳昂.高頻彩色多普勒超聲對(duì)皮膚軟組織血管瘤診斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2004,15(7):105-107.