左京生，于 斌，陳倩欣

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院心電圖室，廣東 中山 528415)

急性腦血管病(AVCD)為臨床常見(jiàn)的急重癥疾病，臨床上分為出血性與缺血性兩大類，可出現(xiàn)多種心電圖改變，本文對(duì)213例急性腦血管疾病的心電圖進(jìn)行分析，探討其心電圖變化特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月至2011年12月在我院治療的急性腦血管患者213例，其中男134例，女79例，年齡25～88歲，平均(63.26±7.35)歲，包括腦出血(CH)59例，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)33例，腦梗塞(CI)121例，其中60歲以上老年患者135例(占63.3%)，其中有114例老年患者均合并有高血壓病、冠心病、糖尿病等。全部病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)顱腦CT證實(shí)。

1.2 方法 所有患者于入院后1 d內(nèi)常規(guī)采用日本光電9130P記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，前3 d每天復(fù)查一次心電圖，以后每3 d復(fù)查一次心電圖，出院前再?gòu)?fù)查一次心電圖。對(duì)ST-T改變，Q-T間期延長(zhǎng)的患者行心肌酶學(xué)檢查，對(duì)有嚴(yán)重心律失常者行心電監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。將本組患者分為出血組(CH、SAH)和缺血組(CI)，對(duì)兩組心電圖改變進(jìn)行對(duì)比分析，心電圖異常診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《黃宛臨床心電圖學(xué)》[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間差異用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電圖異常改變的發(fā)生率 213例AVCD患者中有144例出現(xiàn)心電圖異?；蛟谠行碾妶D異常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的變化，占67.6%；其中老年患者97例，占67.4%(97/144)。72 h內(nèi)發(fā)生心電圖改變的占88.9%(128/144)。在出血組92例患者中有心電圖改變79例，占85.9%(79/92)；缺血組121例患者中有心電圖改變65例，占53.7%(65/121)。出血組顯著高于缺血組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.67，P<0.05)。

2.2 心電圖異常表現(xiàn)情況 144例異常心電圖中ST-T改變76例，占52.8.9%(76/144)；Q-T間期延長(zhǎng)34例，占23.6.%(34/144)；竇性心動(dòng)過(guò)速25例，占17.4%(25/144)；明顯U波20例，占13.8.4%(20/144)；房性早搏19例，占13.2%(19/144)；心房顫動(dòng)18例，占12.5%(18/144)；室性早搏13例，占9.0%(13/144)；房室阻滯和束支阻滯均為10例，占6.9%(10/144)；異常Q波6例，占4.2%(6/144)；另外有5例老年患者合并有急性心肌梗塞(其中3例意識(shí)障礙)，占3.5%(5/144)。部分患者出現(xiàn)兩種或兩種以上類型的異常心電圖表現(xiàn)，見(jiàn)表1。

表1 兩組心電圖異常改變情況[例(%)]

2.3 心電圖的動(dòng)態(tài)變化 144例異常心電圖患者在治療3周內(nèi)多次復(fù)查心電圖(部分行Holter檢查)，有61例恢復(fù)正常，76例改善(其中29例改善不明顯)，7例心電圖無(wú)改善甚至惡化(腦出血6例和腦梗塞1例)，先后在一周內(nèi)死亡。

3 討論

AVCD心電圖改變的發(fā)病機(jī)理目前認(rèn)為是大腦受損后，急性期交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺分泌劇增，導(dǎo)致心肌自律性和異位起搏點(diǎn)的興奮性增強(qiáng)，同時(shí)兒茶酚胺在心肌累積增加，亦引起心損害，出現(xiàn)心肌缺血和心肌細(xì)胞復(fù)極化障礙[2]。

本組資料顯示，有67.6%(144/213)的AVCD患者出現(xiàn)心電圖異常改變，出血組(CH、SAH)心電圖異常改變發(fā)生率為85.9%，顯著高于缺血組(CI)的53.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明出血性腦血管病對(duì)心血管的影響比缺血性腦血管病更大。

本組144例異常心電圖改變，以缺血性ST-T變化發(fā)生率最高，其他依次為Q-T間期延長(zhǎng)、竇性心動(dòng)過(guò)速、明顯U波、房性早搏、心房顫動(dòng)、室性早搏、房室阻滯及束支阻滯等。88.9%(128/144)的心電圖改變均發(fā)生在72 h之內(nèi)，這與AVCD患者腦水腫高峰期大多出現(xiàn)于一周內(nèi)有關(guān)[3]。經(jīng)過(guò)對(duì)癥支持等系統(tǒng)治療后，隨著腦水腫的減輕，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖有61例心電圖恢復(fù)正常，76例改善，其中29例改善不明顯，與原來(lái)合并有心血管疾病及原有的心電圖異常有關(guān)。有6例腦出血和1例腦梗塞患者其心電圖無(wú)任何改善甚至出現(xiàn)惡化，出現(xiàn)顯著的ST段下移及T波倒置，同時(shí)伴有惡性心律失常，先后在入院后一周內(nèi)死亡；其中有3例經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)入院當(dāng)天心電圖大致正?；騼H有輕度T波改變，隨著病情的演變加重，出現(xiàn)顯著的ST-T異常及心律紊亂，最終導(dǎo)致死亡。因此對(duì)危重型急性腦血管病患者均要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電圖變化，對(duì)心電圖無(wú)任何改善者應(yīng)引起高度重視。

本組144例異常心電圖患者中有97例為老年人，占67.4%，均合并有高血壓病、冠心病和糖尿病。AVCD發(fā)生時(shí)，有29例ST段均較原有心電圖異常的基礎(chǔ)上明顯壓低或抬高，T波倒置明顯加深和增寬，Q-T間期延長(zhǎng)。其中有5例老年患者合并急性心肌梗塞，其中有3例意識(shí)障礙，使得急性心肌梗死、心律失常的癥狀、體征被掩蓋，容易漏診。本組有5例腦梗塞患者和1例腦出血患者在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波改變，深吸氣后屏氣不縮小。因此對(duì)這些患者要密切觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)應(yīng)常規(guī)行心肌酶學(xué)檢查,動(dòng)態(tài)觀察心肌酶學(xué)的變化。

本組異常心電圖中老年患者占67.4%，高齡伴有心血管疾病是AVCD心臟損害的根本因素，腦血管疾病與心血管疾病有共同的病理基礎(chǔ)，互為關(guān)聯(lián)，在急性期引起血壓升高，而血壓升高又加重腦水腫的發(fā)生，同時(shí)又繼發(fā)心臟損害，加重了冠狀動(dòng)脈的痙攣與收縮，造成冠狀動(dòng)脈供血不足；同時(shí)使心輸出量減少，加重腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致心臟進(jìn)一步受損。因此臨床上在積極控制腦水腫的同時(shí)，還應(yīng)積極治療原發(fā)病，有效控制血壓并重視保護(hù)心腦功能，改善腦組織對(duì)心臟血管的調(diào)節(jié)，以加快心臟功能的恢復(fù)。

綜上所述，AVCD是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，其心電圖異常發(fā)生率高，心電圖改變可隨病情的好轉(zhuǎn)而改善或恢復(fù)正常。因此臨床醫(yī)師應(yīng)早期重視心電圖的變化，加強(qiáng)心電圖的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AVCD心電圖異常的認(rèn)識(shí)，對(duì)提高治愈率，減少死亡率，改善患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。

[1] 陳 新,黃 宛.臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:9-20.

[2] 何 倩.急性腦血管病183例心電圖分析[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(9):62.

[3] 陳華強(qiáng),齊桂華.腦心綜合癥的臨床特點(diǎn)及治療[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(10):1227-1228.