錢興文

（成都譽美醫(yī)院，四川 成都 610051）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）作為一種微創(chuàng)手術(shù)，由于術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，近年來臨床開展普遍。手術(shù)過程中建立人工氣腹，交感功能興奮，兒茶酚胺、腎素-血管緊張素等系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)分泌增加，引起術(shù)中血壓升高。如何有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)成為目前研究的熱點。本研觀察不同劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚用于LC的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 選擇2009年10月至20011年6月在我院擇期行LC膽囊切除術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～50歲，體重40～60 kg，均無垂體、腎上腺、甲狀腺、糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾?。盒宰枞苑渭膊?、肺不張、哮喘、肺纖維化等。將患者隨機分A組和B組，每組30例，A組患者瑞芬太尼靶控濃度為3 μg/L，B組為6 μg/L。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。開放靜脈通道，輸注乳酸林格注射液10 ml/kg，誘導(dǎo)時應(yīng)用TCI-Ⅱ型輸液泵靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼，A組患者血漿靶控濃度為3 μg/L，B組為6 μg/L，同時吸入8%七氟醚，氧流量5 L/min。待患者意識消失后，靜注維庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后行氣管插管，成功后連接行機械通氣。麻醉維持期間使用Datex氣體分析儀檢測吸入和呼出的O2、N2O、CO2、七氟醚的濃度。靶控泵入維持瑞芬太尼濃度，按需求追加維庫溴銨，二氧化碳?xì)飧箟毫τ蓺飧箼C自動控制維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），改變?yōu)轭^低腳高30°體位。膽囊取出后關(guān)閉切口時停止藥物的輸注，吸入麻醉藥以6 L/min的流速洗脫。當(dāng)患者呼之能夠睜眼，呼吸頻率超過10次/min，自主呼吸5 min后脈搏氧飽和度維持在95%，可以按指令抬頭、握拳后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 予兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前2 min（T1）、氣管插管后1 min（T2）、氣腹建立后15 min（T3）以及拔管后15 min（T4）記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和BIS。抽血測定血糖和皮質(zhì)醇。記錄手術(shù)時間、患者蘇醒時間、拔管時間、氣腹時間。比較兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)副反應(yīng)例如嘔吐，惡心，躁動，寒戰(zhàn)，疼痛等情況的發(fā)生，并采用VAS評分進(jìn)行疼痛評分，無疼痛為0分、煩惱0～2分、不適2～4分、可怕4～6分、非常可怕6～8分和折磨8～10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各臨床指標(biāo)的變化采用單因素方差分析和t檢驗，計數(shù)資料如副反應(yīng)的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、氣腹時間、蘇醒時間、拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較（±s）

表1 患者一般資料比較（±s）

項目A組B組年齡(歲)體重（kg）手術(shù)時間（min）氣腹時間（min）蘇醒時間（min）拔管時間（min）38±3.6 55.7±6.3 56.2±15.8 32.1±9.5 12.1±5.4 20.5±6.2 37±3.9 56.0±5.6 58.0±14.3 30.7±10.9 11.5±6.1 21.8±5.9

2.2 兩組患者不同時間點臨床指標(biāo)變化 與T0比較，兩組患者HR、MAP、血糖、皮質(zhì)醇在T1均降低（P<0.05），A組患者HR、MAP、血糖、皮質(zhì)醇在T2、T3和T4時升高（P<0.05），B組患者HR、MAP、血糖在T2、T3和T4時無明顯變化（P>0.05），而皮質(zhì)醇明顯下降（P<0.05）。與A組比較，B組HR、MAP、血糖、皮質(zhì)醇，在T2、T3和T4時明顯低（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點各臨床指標(biāo)變化情況（±s）

表2 兩組患者不同時間點各臨床指標(biāo)變化情況（±s）

注：與T0比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05。

指標(biāo)MAP(mmHg)HR(次/min)血糖(mmol/L)皮質(zhì)醇(nmol/L)組別A組B組A組B組A組B組A組B組T3 96.4±11.4*87.6±9.5#87±11*77±10#5.31±0.69*4.91±0.43#256.1±44.5*202.9±41.9*#T1 80.1±10.3*78.6±10.5*73±12*71±10*4.45±0.55*4.35±0.59*206.1±43.1*200.5±33.2*T0 86.9±10.6 85.6±11.1 80±11 81±12 4.71±0.49 4.68±0.55 222.4±30.1 219.6±34.9 T2 92.9±10.6*87.6±10.9#82±11*79±11#5.15±0.65*4.83±0.60#229.2±30.1 205.6±41.9*#T4 97.9±11.0*88.9±8.4#85±9*78±8#6.21±0.95*4.93±0.49#261.0±38.1*199.1±30.5*#

2.3 兩組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)情況 B組患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)例數(shù)比A組明顯多（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后24 h副反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)過程本身以及氣腹對臟器的刺激作用及高碳酸血癥，將導(dǎo)致機體交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌升高，因此血糖、皮質(zhì)醇的變化可以作為反應(yīng)機體應(yīng)激的客觀指標(biāo)。瑞芬太尼是一種新型超短效的μ-阿片受體激動劑，藥理作用與其他阿片類藥物相似[1]，其起效迅速，約1 min起效，作用持續(xù)僅5～10 min，清除快，與其阿片類藥相比最大的特點是其代謝不受肝、腎功能的影響。有不少文獻(xiàn)報道，瑞芬太尼具有獨特的抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素分泌的作用[2-3]。在本次臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)B組及A組患者的血糖及皮質(zhì)醇水平在麻醉誘導(dǎo)后2 min(T1)較麻醉誘導(dǎo)前(T0)均有所降低，在氣管插管后5 min(T2)、氣腹建立后15 min(T3)以及拔管后15 min(T4)均明顯升高。統(tǒng)計學(xué)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，A組患者升高的水平明顯高于B組患者(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明瑞芬太尼具有降低血糖及皮質(zhì)醇的作用，而且呈劑量依賴性。B組瑞芬太尼靶控濃度為6 μg/ml，能夠較好的控制血糖水平，而A組患者受劑量影響，血糖較麻醉誘導(dǎo)前(T0)升高明顯。

LC膽囊切除術(shù)手術(shù)時間短而手術(shù)刺激強度大，因此手術(shù)過程中既要有足夠的麻醉濃度以保持在人工氣腹的建立、分離膽囊肝臟創(chuàng)面止血等強刺激時血流動力學(xué)的平穩(wěn)，又要求在很短時間內(nèi)迅速蘇醒[4]，七氟醚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)；瑞芬太尼具有一定的劑量效應(yīng)，靶控濃度6 μg/ml效果更好，適合臨床應(yīng)用。

[1] 歐珊珊,謝寶富,張雪霞,等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻誘導(dǎo)對氣管插管心血管反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(13):55-56.

[2] 盛婭儀,徐振邦.瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].中國新藥與臨床雜志,2001,20(2):142-146.

[3] 鄭 紅.七氟醚吸入全麻復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯在嬰幼兒唇腭裂手術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(5):27-28.

[4] 桂茶華.舒芬太尼對腹腔鏡下膽囊切除應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(14):11-12.