錢(qián)興文
(成都譽(yù)美醫(yī)院,四川 成都 610051)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)作為一種微創(chuàng)手術(shù),由于術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),近年來(lái)臨床開(kāi)展普遍。手術(shù)過(guò)程中建立人工氣腹,交感功能興奮,兒茶酚胺、腎素-血管緊張素等系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)分泌增加,引起術(shù)中血壓升高。如何有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)成為目前研究的熱點(diǎn)。本研觀察不同劑量瑞芬太尼復(fù)合七氟醚用于LC的麻醉效果。
1.1 病例選擇及分組 選擇2009年10月至20011年6月在我院擇期行LC膽囊切除術(shù)的患者60例,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),年齡35~50歲,體重40~60 kg,均無(wú)垂體、腎上腺、甲狀腺、糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾?。盒宰枞苑渭膊 ⒎尾粡?、哮喘、肺纖維化等。將患者隨機(jī)分A組和B組,每組30例,A組患者瑞芬太尼靶控濃度為3 μg/L,B組為6 μg/L。
1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。開(kāi)放靜脈通道,輸注乳酸林格注射液10 ml/kg,誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用TCI-Ⅱ型輸液泵靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼,A組患者血漿靶控濃度為3 μg/L,B組為6 μg/L,同時(shí)吸入8%七氟醚,氧流量5 L/min。待患者意識(shí)消失后,靜注維庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,2 min后行氣管插管,成功后連接行機(jī)械通氣。麻醉維持期間使用Datex氣體分析儀檢測(cè)吸入和呼出的O2、N2O、CO2、七氟醚的濃度。靶控泵入維持瑞芬太尼濃度,按需求追加維庫(kù)溴銨,二氧化碳?xì)飧箟毫τ蓺飧箼C(jī)自動(dòng)控制維持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),改變?yōu)轭^低腳高30°體位。膽囊取出后關(guān)閉切口時(shí)停止藥物的輸注,吸入麻醉藥以6 L/min的流速洗脫。當(dāng)患者呼之能夠睜眼,呼吸頻率超過(guò)10次/min,自主呼吸5 min后脈搏氧飽和度維持在95%,可以按指令抬頭、握拳后拔除氣管導(dǎo)管。
1.3 觀察指標(biāo) 予兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前2 min(T1)、氣管插管后1 min(T2)、氣腹建立后15 min(T3)以及拔管后15 min(T4)記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和BIS。抽血測(cè)定血糖和皮質(zhì)醇。記錄手術(shù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、氣腹時(shí)間。比較兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)副反應(yīng)例如嘔吐,惡心,躁動(dòng),寒戰(zhàn),疼痛等情況的發(fā)生,并采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)分,無(wú)疼痛為0分、煩惱0~2分、不適2~4分、可怕4~6分、非??膳?~8分和折磨8~10分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,各臨床指標(biāo)的變化采用單因素方差分析和t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料如副反應(yīng)的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 患者一般資料比較(±s)
表1 患者一般資料比較(±s)
項(xiàng)目A組B組年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)氣腹時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)38±3.6 55.7±6.3 56.2±15.8 32.1±9.5 12.1±5.4 20.5±6.2 37±3.9 56.0±5.6 58.0±14.3 30.7±10.9 11.5±6.1 21.8±5.9
2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床指標(biāo)變化 與T0比較,兩組患者HR、MAP、血糖、皮質(zhì)醇在T1均降低(P<0.05),A組患者HR、MAP、血糖、皮質(zhì)醇在T2、T3和T4時(shí)升高(P<0.05),B組患者HR、MAP、血糖在T2、T3和T4時(shí)無(wú)明顯變化(P>0.05),而皮質(zhì)醇明顯下降(P<0.05)。與A組比較,B組HR、MAP、血糖、皮質(zhì)醇,在T2、T3和T4時(shí)明顯低(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各臨床指標(biāo)變化情況(±s)
表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各臨床指標(biāo)變化情況(±s)
注:與T0比較,*P<0.05;與A組比較,#P<0.05。
指標(biāo)MAP(mmHg)HR(次/min)血糖(mmol/L)皮質(zhì)醇(nmol/L)組別A組B組A組B組A組B組A組B組T3 96.4±11.4*87.6±9.5#87±11*77±10#5.31±0.69*4.91±0.43#256.1±44.5*202.9±41.9*#T1 80.1±10.3*78.6±10.5*73±12*71±10*4.45±0.55*4.35±0.59*206.1±43.1*200.5±33.2*T0 86.9±10.6 85.6±11.1 80±11 81±12 4.71±0.49 4.68±0.55 222.4±30.1 219.6±34.9 T2 92.9±10.6*87.6±10.9#82±11*79±11#5.15±0.65*4.83±0.60#229.2±30.1 205.6±41.9*#T4 97.9±11.0*88.9±8.4#85±9*78±8#6.21±0.95*4.93±0.49#261.0±38.1*199.1±30.5*#
2.3 兩組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)情況 B組患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)例數(shù)比A組明顯多(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者手術(shù)后24 h副反應(yīng)比較[例(%)]
手術(shù)過(guò)程本身以及氣腹對(duì)臟器的刺激作用及高碳酸血癥,將導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),從而導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌升高,因此血糖、皮質(zhì)醇的變化可以作為反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激的客觀指標(biāo)。瑞芬太尼是一種新型超短效的μ-阿片受體激動(dòng)劑,藥理作用與其他阿片類(lèi)藥物相似[1],其起效迅速,約1 min起效,作用持續(xù)僅5~10 min,清除快,與其阿片類(lèi)藥相比最大的特點(diǎn)是其代謝不受肝、腎功能的影響。有不少文獻(xiàn)報(bào)道,瑞芬太尼具有獨(dú)特的抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素分泌的作用[2-3]。在本次臨床觀察中,我們發(fā)現(xiàn)B組及A組患者的血糖及皮質(zhì)醇水平在麻醉誘導(dǎo)后2 min(T1)較麻醉誘導(dǎo)前(T0)均有所降低,在氣管插管后5 min(T2)、氣腹建立后15 min(T3)以及拔管后15 min(T4)均明顯升高。統(tǒng)計(jì)學(xué)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),A組患者升高的水平明顯高于B組患者(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明瑞芬太尼具有降低血糖及皮質(zhì)醇的作用,而且呈劑量依賴(lài)性。B組瑞芬太尼靶控濃度為6 μg/ml,能夠較好的控制血糖水平,而A組患者受劑量影響,血糖較麻醉誘導(dǎo)前(T0)升高明顯。
LC膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短而手術(shù)刺激強(qiáng)度大,因此手術(shù)過(guò)程中既要有足夠的麻醉濃度以保持在人工氣腹的建立、分離膽囊肝臟創(chuàng)面止血等強(qiáng)刺激時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn),又要求在很短時(shí)間內(nèi)迅速蘇醒[4],七氟醚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,有效抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng);瑞芬太尼具有一定的劑量效應(yīng),靶控濃度6 μg/ml效果更好,適合臨床應(yīng)用。
[1] 歐珊珊,謝寶富,張雪霞,等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻誘導(dǎo)對(duì)氣管插管心血管反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(13):55-56.
[2] 盛婭儀,徐振邦.瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2001,20(2):142-146.
[3] 鄭 紅.七氟醚吸入全麻復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯在嬰幼兒唇腭裂手術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(5):27-28.
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