田 磊

（西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710077）

非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTEACS)是一類(lèi)臨床急性病變，致死率高的綜合征。NSTEACS患者早期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可改善患者預(yù)后，顯著降低患者病死率[1]，但PCI手術(shù)也有其自身不足，如對(duì)少數(shù)患者的心肌可能造成不良影響，導(dǎo)致心肌酶譜的部分指標(biāo)異常；PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死，再發(fā)血運(yùn)重建，心源性猝死等不良心臟事件與術(shù)后炎性反應(yīng)和心肌損傷有關(guān)。目前已有一些國(guó)外研究證實(shí)，PCI術(shù)前根據(jù)患者的情況給予必要的干預(yù)措施是非常必要的，如給予患者負(fù)荷劑量他汀類(lèi)藥物對(duì)于降低本術(shù)式對(duì)心肌的不良影響有積極的作用。我們就PCI術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量的阿托伐他汀對(duì)于改善患者圍術(shù)期心肌不良影響中的作用進(jìn)行觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月160例于本院行PCI治療的NSTEACS患者，隨機(jī)分為兩組，觀(guān)察組80例中，男56例，女24例，年齡60～75歲，平均(65.32±7.64)歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛48例，非ST段抬高性心肌梗死32例；對(duì)照組80例中，男53例，女27例，年齡59～76歲，平均(63.62±9.76)歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛47例，非ST段抬高性心肌梗死33例。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)的基本治療，如給予患者阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物進(jìn)行治療。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前3～5 d加用阿托伐他汀進(jìn)行治療，劑量為40 mg/d，口服，而對(duì)照組則在此基礎(chǔ)上于術(shù)前3～5 d給予劑量為10 mg/d的阿托伐他汀。檢測(cè)并記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h、24 h肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)水平變化，隨訪(fǎng)PCI術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率。

1.3 試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTEACS)并且其發(fā)病時(shí)間均在5 d內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：ST段抬高型急性心肌梗死，NSTEACS需緊急冠狀動(dòng)脈造影，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%，血肌酐>265.2 μmol/L，并且患者在入院前服用他汀類(lèi)藥物及經(jīng)檢查示需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：介入治療的部位殘余狹窄程度在20%以下，同時(shí)此部分的血流得到改善，達(dá)到TIMI 3級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，并且局部無(wú)夾層及血栓、栓塞，心絞痛癥狀消除或顯著減輕，心電圖(ECG)變化改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 患者的臨床資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB水平比較 PCI術(shù)前兩組患者的CK-MB水平比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后6 h、12 h及24 h觀(guān)察組均低于對(duì)照組，P均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)后CK-MB變化情況(±s，U/L)

表1 兩組患者PCI術(shù)后CK-MB變化情況(±s，U/L)

注：術(shù)后6 h、12 h、24 h分別與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

組別觀(guān)察組（n=80）對(duì)照組（n=80）t值P值術(shù)前11.74±2.35 12.12±2.57 0.236＞0.05術(shù)后6 h 12.20±3.64 14.69±3.98 5.412＜0.05術(shù)后12 h 14.17±4.12 20.86±4.41 6.414＜0.05術(shù)后24 h 18.26±5.48 26.31±5.93 7.542＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后的cTnI水平比較 PCI術(shù)前兩組患者的cTnI水平比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后6 h、12 h及24 h觀(guān)察組均低于對(duì)照組，P均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后cTnI變化情況(±s，μg/L)

表2 兩組患者PCI術(shù)后cTnI變化情況(±s，μg/L)

注：術(shù)后6 h、12 h、24 h分別與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

組別觀(guān)察組（n=80）對(duì)照組（n=80）t值P值術(shù)前0.03±0.02 0.04±0.01 0.301＞0.05術(shù)后6 h 0.07±0.02 0.42±0.09 5.148＜0.05術(shù)后12 h 0.08±0.04 0.45±0.07 6.874＜0.05術(shù)后24 h 0.11±0.06 0.60±0.12 8.123＜0.05

2.3 兩組患者30 d MACE發(fā)生率比較 觀(guān)察組術(shù)后30 d內(nèi)MACE的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者30 d MACE發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

他汀類(lèi)藥物是臨床中較為經(jīng)典的降脂藥物，能顯著降低總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、載脂蛋白B(apo B)、三酰甘油(TG)水平和輕度升高高密度脂蛋白(HDL-C)[2]，其中阿托伐他汀是第3代他汀類(lèi)降脂脂藥，它能通過(guò)抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶和膽固醇在肝臟中的生物合成而降低血漿膽固醇和三酸甘油水平，是目前常用的調(diào)脂藥物[3]。實(shí)驗(yàn)顯示他汀類(lèi)藥物除調(diào)脂外，另外本藥對(duì)于心肌的保護(hù)作用也較受肯定。研究認(rèn)為短期應(yīng)用本類(lèi)藥物在降脂方面效果并不明顯，因此對(duì)于改善斑塊情況也不顯著，但是較為早期地在患者中應(yīng)用本類(lèi)藥物可改善內(nèi)皮功能，具有抗炎、抗氧化和抗血栓作用等，作用機(jī)制如下：(1)通過(guò)抑制腫瘤壞死因子抑制α對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞間分子1的表達(dá)來(lái)達(dá)到改善單核細(xì)胞間粘附的情況，而這種情況的改善對(duì)于內(nèi)皮的保護(hù)作用非常明顯，故對(duì)其功能的保護(hù)也較為顯著；(2)另外本類(lèi)藥物還可以通過(guò)影響血管內(nèi)皮來(lái)達(dá)到促進(jìn)其釋放NO的目的；(3)本類(lèi)藥物還可以通過(guò)降低巨噬細(xì)胞產(chǎn)生浸潤(rùn)泡沫細(xì)胞達(dá)到控制炎性反應(yīng)的目的；(4)再者本類(lèi)藥物還可以通過(guò)對(duì)平滑肌細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)化功能的抑制達(dá)到降低斑塊內(nèi)抑制纖溶酶原的作用[4]，故負(fù)荷劑量阿托伐他汀的預(yù)處理可以減少PCI術(shù)中的心肌損傷。

臨床認(rèn)為cTnI是心肌損傷敏感性及特異性均較好的標(biāo)志物，并且多數(shù)研究認(rèn)為其較CK-MB具有更好的反應(yīng)心肌損傷的作用。PCI術(shù)對(duì)于患者機(jī)體而言不僅為治療手段，也是一種外界性刺激，故可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎性狀態(tài)，并且出現(xiàn)心肌酶異常[5-6]。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者PCI圍手術(shù)期CK-MB、cTnI變化情況進(jìn)行比較，顯示，兩組患者PCI術(shù)后心肌損傷及炎性反應(yīng)標(biāo)記物均有不同程度升高，觀(guān)察組CK-MB、cTnI升高水平顯著低于對(duì)照組，表明PCI術(shù)前給予患者負(fù)荷劑量的阿托伐他汀不僅可以顯著改善本術(shù)式對(duì)心肌的損傷，且較大幅度地降低了機(jī)體的炎性反應(yīng)狀態(tài)，對(duì)于患者機(jī)體的綜合保護(hù)作用非常明顯。

PCI圍術(shù)期如對(duì)患者的刺激較為明顯，機(jī)體即表現(xiàn)出持續(xù)存在的炎性反應(yīng)狀態(tài)，而這是導(dǎo)致患者心血管不良事件及死亡率增高的重要原因。本研究通過(guò)對(duì)不同阿托伐他汀劑量治療NSTEACS患者PCI術(shù)后30 d內(nèi)的主要不良心臟事件發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示PCI術(shù)前負(fù)荷劑量阿托伐他汀可顯著降低非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者術(shù)后心血管事件發(fā)生率，表明PCI術(shù)前負(fù)荷劑量阿托伐他汀發(fā)揮了其明顯的效果，不僅可以有效改善管腔的狹窄程度和斑塊的穩(wěn)定性，且具有明顯的降低血栓形成和改善炎性狀態(tài)的作用。

綜上所述，我們認(rèn)為在PCI術(shù)前給予患者負(fù)荷劑量的阿托伐他汀，可顯著改善PCI對(duì)心肌的不良影響和炎性狀態(tài)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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