馮偉兆，于建軍，梁偉新

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東 佛山 528500）

絞窄性腸梗阻是常見的急腹癥，但早期診斷并不容易，往往在腸管發(fā)生壞死并發(fā)腹膜炎時才得以確診，因此早期診斷絞窄性腸梗阻，及時手術干預，避免腸壞死、穿孔，減少并發(fā)癥具有積極意義。降鈣素原(PCT)是監(jiān)測全身性感染嚴重程度敏感而可靠的指標，細菌內毒素及炎性細胞因子如TNF-2α和IL-6均可誘導PCT合成增加[1]。由于絞窄性腸梗阻腸壞死由代謝旺盛的腸黏膜開始，腸黏膜屏障的破壞和腸腔細菌繁殖、內毒素吸收、細菌移位等均可能使絞窄性腸梗阻在腸黏膜壞死階段使降鈣素原升高，張志明等[2]、Ayten等[3]的動物實驗表明降鈣素原濃度在絞窄性腸梗阻的動物模型顯著升高，所以降鈣素原有可能成為早期診斷絞窄性腸梗阻的敏感指標。另有文獻報道，在絞窄性腸梗阻時，血清CK及其同工酶CK-MB明顯增高，可以作為早期診斷絞窄性腸梗阻的指標[4-5]。我們于2009年1月至2012年2月通過對不同類型機械性腸梗阻患者聯(lián)合檢測降鈣素原和血清CK及其同工酶CK-MB，比較其在絞窄性腸梗阻早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2012年2月在我院住院治療的135例各類機械性腸梗阻患者，均有不同程度的腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣、腸形、腸鳴音亢進、氣過水聲等癥狀及體征，經腹部X線片或消化道造影及手術探查確診，發(fā)病到入院時間平均(15.75±5.68)h，入院到手術處理平均時間(36.88±4.50)h。排除合并感染性疾病或肝、心、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、骨骼肌疾病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進患者。根據臨床診斷絞窄性腸梗阻的指標決定手術與否[6]。

1.2 分組 (1)對照組：我院同期的體表腫物擇期手術患者90例。男48例，女42例，年齡平均(35.60±3.68)歲。(2)絞窄性腸梗阻組45例，男24例，女21例，年齡平均(34.55±4.86)歲。其中急性腸套疊8例，粘連性絞窄性腸梗阻20例，腸扭轉12例，腹內疝5例。按術中情況分為腸壞死組25例，其中21例行壞死段腸管切除、腸吻合術，4例行壞死段腸管切除腸造瘺術；腸缺血組20例(腸管血運障礙但無腸壞死，解除梗阻后腸壁血運恢復)。(3)單純性不完全性腸梗阻組90例，男46例，女44例，年齡平均(36.56±4.35)歲，其中粘連性腸梗阻65例、糞便堵塞性腸梗阻18例，不明原因7例；75例均經過保守治療成功，15例因為反復粘連性腸梗阻行腸粘連松解術。

1.3 方法 采集單純性不完全性腸梗阻患者入院時和入院后4 h、8 h、12 h、24 h的靜脈血標本；絞窄性腸梗阻腸缺血組患者入院時和入院后4 h、8 h的靜脈血標本；絞窄性腸梗阻腸壞死組患者手術前30 min的靜脈血標本；對照組入院時的靜脈血標本。分別檢測各組患者各個時間點的CK及其同工酶CK-MB和降鈣素原。本研究CK、CK-MB檢測用日本島津CL27200全自動生化分析儀。CK正常參考值：20～200 IU/L；CK-MB：2～25 IU/L。血清PCT測定采用雙抗夾心免疫發(fā)光法,儀器和試劑由德國柏林Diagnostica公司提供，PCT正常參考值<0.05 μg/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示和方差分析，計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 各組患者不同時間點PCT、CK及其同工酶CK-MB的濃度 與對照組比較，單純性不完全性腸梗阻患者入院時和入院后4 h、8 h、12 h血清中CK、CK-MB濃度和PCT濃度均無明顯升高，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。絞窄性腸梗阻中腸缺血組的患者血清中CK、CK-MB濃度與單純性不完全性腸梗阻組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但絞窄性腸梗阻中腸缺血組患者血清中PCT濃度明顯高于單純性不完全性腸梗阻組，腸缺血組入院后8 h內PCT呈現動態(tài)升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在絞窄性腸梗阻腸壞死組患者血清中CK、CK-MB濃度與單純性不完全性腸梗阻組比較，差異有統(tǒng)計學意義，腸壞死組血清中PCT濃度明顯高于腸缺血組(P<0.05)和單純性不完全性腸梗阻組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義，見表1、表2和表3。

2.2 各組患者PCT、CK及CK-MB升高的情況 90例單純性不完全性腸梗阻患者，2例CK及其同工酶CK-MB濃度升高，5例(5.56%)PCT濃度高于對照組；45例絞窄性腸梗阻中，15例(33.33%)CK或其同工酶CK-MB濃度升高，其中腸缺血組2例，腸壞死組13例；45例絞窄性腸梗阻中，4例PCT的濃度不升高(均為腸缺血組病例)，41例PCT的濃度均升高。以CK或其同工酶CK-MB濃度升高為診斷絞窄性腸梗阻指標，其靈敏度為33.33%(15/45)，特異度為97.77%(88/90)。以PCT的濃度升高為診斷絞窄性腸梗阻指標，其靈敏度為91.11%(41/45)，特異度為94.44%(85/90)。根據PCT診斷絞窄性腸梗阻比CK或其同工酶CK-MB敏感度更高(P<0.01)，見表4。

表1 各組不同時間點降鈣素原濃度(±s)

表1 各組不同時間點降鈣素原濃度(±s)

注：*與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；#與對照組和單純性不完全腸梗阻組比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；△與對照組和腸缺血組分別比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01，P<0.05。

組別對照組單純性不完全腸梗阻絞窄性腸梗阻(腸缺血)絞窄性腸梗阻(腸壞死)例數90 90 20 25 0 h 0.03±0.01 0.04±0.02 0.13±0.02 0.53±0.01△4 h 0.04±0.01 0.18±0.02 8 h 0.03±0.02 0.23±0.02#12 h 0.04±0.01*24 h 0.04±0.01降鈣素原（μg/L）

表2 各組不同時間點CK濃度(±s)

表2 各組不同時間點CK濃度(±s)

注：*與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；#與對照組和單純性不完全腸梗阻組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；△與對照組和腸缺血組分別比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01，P<0.05。

組別對照組單純性不完全腸梗阻絞窄性腸梗阻(腸缺血)絞窄性腸梗阻(腸壞死)例數90 90 20 25 0 h 25.85±10.69 25.98±11.12 26.52±10.89 225.2±12.25△4 h 26.01±10.56 27.25±11.63 8 h 26.19±9.96 27.31±9.96#12 h 27.11±10.23 24 h 27.02±11.51*降鈣素原（μg/L）

表3 各組不同時間點CK-MB濃度(±s)

表3 各組不同時間點CK-MB濃度(±s)

注：*與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；#與對照組和單純性不完全腸梗阻組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；△與對照組和腸缺血組分別比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，P<0.05。

組別對照組單純性不完全腸梗阻絞窄性腸梗阻(腸缺血)絞窄性腸梗阻(腸壞死)例數90 90 20 25 0 h 18.98±3.19 18.35±2.98 19.21±2.55 52.36±3.69△4 h 18.02±3.25 19.68±3.09 8 h 18.62±2.96 19.79±4.21#12 h 18.43±3.21 24 h 18.18±3.15*降鈣素原(μg/L)

表4 降鈣素原和CK、CK-MB診斷絞窄性腸梗阻效果比較（例）

3 討論

腸道黏膜屏障功能是由上皮、分子與免疫等組成的復雜功能，它能防止腸道內細菌、細菌產物逸至腸道外進入機體[7]。腸梗阻時腸腔壓力增高，腸系膜血供減少，腸腔內滲出增加，如果梗阻因素未能解除，則形成惡性循環(huán)，腸黏膜上皮缺血缺氧、黏膜細胞壞死，分泌免疫物質不足，從而其機械屏障功能和免疫屏障被破壞；同時腸腔內細菌繁殖，導致菌群失調，可致腸道黏膜生物屏障的破壞。所有這些因素都會導致腸黏膜屏障功能受損，腸道內的細菌及內毒素通過腸黏膜屏障，形成細菌移位[8-9]。絞窄性腸梗阻因存在嚴重血運障礙，其病理生理變化明顯有別于單純性不完全性腸梗阻，腸黏膜屏障的破壞更加嚴重，甚至可發(fā)生腸壁壞死、穿孔或繼發(fā)腹膜炎，若進一步發(fā)展還將導致全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合征(MODS)甚至多臟器衰竭(MOF)的發(fā)生。

PCT是降鈣素的前肽，是監(jiān)測全身性感染嚴重程度敏感而可靠的指標，細菌內毒素及前炎性細胞因子如TNF-2α和IL-6均可誘導PCT合成增加[3]。張崴等[10]研究認為腸黏膜屏障損傷降鈣素原水平呈正相關。因此檢測降鈣素原可以反映內毒素吸收和細菌移位誘發(fā)的炎癥反應，間接反映腸黏膜屏障功能和腸管血運情況，對于早期判斷絞窄性腸梗阻和及時手術治療有重要作用。本研究顯示，單純性不完全性腸梗阻入院后24 h PCT無明顯升高，這提示腸道黏膜屏障未破壞，未有內毒素和細菌移位，腸管血運未受影響。腸缺血組入院后8 h內PCT呈現動態(tài)升高，腸壞死組PCT比腸缺血組的升高則更加明顯，這表明PCT與腸黏膜屏障功能破壞、腸管缺血和腹腔炎癥的嚴重程度存在正相關的關系。而且在絞窄性腸梗阻早期腸管缺血階段，PCT已經明顯高于單純性不完全性腸梗阻組，單純性不完全性腸梗阻組5.56%的患者PCT升高，腸缺血組80%的患者PCT升高，而腸壞死組全部PCT均明顯升高，對于診斷絞窄性腸梗阻的靈敏度為91.11%(41/45)，特異度為94.44%(85/90)。在不完全性腸梗阻組中有5例PCT濃度升高，而在腸缺血組中有4例PCT濃度不升高，該4例患者均為小于10 cm短段小腸內疝或粘連成角扭轉。分析可能原因為腸梗阻時受損腸黏膜面積和移位內毒素、細菌清除能力以及機體生成PCT的應激反應的個體差異影響所致。

肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)主要存在于骨骼肌、心肌、腦組織和小腸平滑肌的胞質和線粒體中，在正常人血清中活性甚低。當上述組織受損時進入血中，使血中CK和CK-MB隨即上升。當發(fā)生腸梗阻時尤其是絞窄性腸梗阻時細胞缺氧酸中毒造成細胞內線粒體功能不全，ATP合成下降，細胞腫脹，細胞通透性增高；細胞能量供應不足導致蛋白合成與分解失衡影響生物合成和修復，使細胞膜通透性不可逆性增加，以致酶大量釋放，使CK和CK-MB不同程度增加，而且腸管損害范圍和程度與血清酶的增加成正比。Graeber[11]及楊植等[4]研究認為由于腸缺血損害以致腸組織中CK和CK-MB釋放引起血清中CK和CK-MB升高對絞窄性腸梗阻診斷有重要意義。然而在本研究中，單純性不完全性腸梗阻和腸缺血組的CK或CK-MB與對照組比較無明顯升高，腸缺血組病例中僅僅10%的患者存在動態(tài)升高；在腸壞死組中僅僅52%的患者存在CK或CK-MB升高，使用CK或CK-MB對于診斷絞窄性腸梗阻的靈敏度為33.33%(15/45)，特異度為97.77%(88/90)。分析其原因主要在于腸道組織中的微循環(huán)具有逆流交換的特點[12]，在腸絨毛中央動脈和微靜脈及毛細血管間存在氧的短路交換，導致絨毛頂部的氧分壓大大低于動脈血中的水平，在低灌注時其動靜脈短路增加絨毛頂部的氧供減少加之腸黏膜的代謝較快，對氧需求也較肌層多，因此絞窄性腸梗阻時，腸管缺血時腸道缺血壞死總是從表淺黏膜開始，而CK、CK-MB主要存在于腸平滑肌中，腸黏膜屏障功能破壞早于腸管壞死，同時腸管發(fā)生缺血壞死后即使有大量的CK釋出，血清CK及其同工酶是否升高與腸管缺血面積、CK釋入腹腔以及門靜脈或腹膜吸收和清除速度等多種因素有關。本研究中CK、CK-MB明顯升高者均為超過50 cm小腸壞死病例，在這方面本研究結果與楊植等[4]研究結果相仿，因此診斷腸梗阻后，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)高于正常者即可認為腸管有壞死可能，但血清CK及其同功酶正常時不能排除腸絞窄。

綜上所述，降鈣素原與肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)相比較，降鈣素原對絞窄性腸梗阻的診斷的準確性更高，更加適合作為早期診斷絞窄性腸梗阻的指標。同時，降鈣素原可以反映腹腔炎癥的嚴重程度，而結合CK、CK-MB的測定可以更加準確判斷存在腸管壞死的可能。監(jiān)測腸梗阻患者的降鈣素原動態(tài)變化情況，如果降鈣素原進行性升高或明顯升高，提示存在絞窄性腸梗阻可能，需要及時手術干預，對于部分病例而言，可以減少需要切除腸管的風險。

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