趙衛(wèi)紅

趙衛(wèi)紅:女，本科，主管護師

通常腫瘤患者采取化學治療(化療)的時間較長，大多化療藥物具有酸性與高濃度的特點，可能造成患者的毛細血管通透性增大，引發(fā)藥物外滲現(xiàn)象，這將進一步引發(fā)血管損傷、局部組織壞死以及劇烈疼痛癥狀［1］。為尋求解決這一難題的有效方法，我院近年來對腫瘤化療患者實施經(jīng)外周中心靜脈置管術(PICC)并給予相應的護理措施，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2010年1月～2011年12月收治的170例住院首次化療患者，將其隨機分成觀察組86例與對照組84例，觀察組男28例，女58例。年齡34～74歲，平均(52.2±7.7)歲。乳腺癌56例，食管癌術后 30例。留置PICC時間11～124 d，平均(45.50 ±11.92)d。對照組男 30例，女54例。年齡28～70歲，平均(51.2±7.4)歲。乳腺癌53例，食管癌術后31例。留置時間24～29 d，平均(28.11±2.31)d。全部患者結束治療后予拔管。常用化療藥物包括5－氟脲嘧啶、諾維本、健擇、羥基喜樹堿、VDS、康萊特、阿霉素等。兩組患者在性別、年齡以及病情等方面比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 實施PICC穿刺，應用PICC導管，導管型號為4 Fr，單腔三向瓣膜。準備好穿刺包，內(nèi)含止血鉗、剪刀、治療巾、洞巾、紗布及棉球等，其它物品包括20 ml注射器、10 cm×12 cm透明敷料膜、無菌手套、皮尺以及生理鹽水。置管前向患者詳細說明置管的必要性及優(yōu)越性，并告知患者術中配合及術后注意事項，使其主觀接受、積極配合手術。術中患者取仰臥位，手臂外展，可選擇貴要靜脈、肘正中靜脈以及頭靜脈。其中貴要靜脈位置較深，管徑粗大，將其作為首選穿刺靜脈，測量自穿刺點起直至胸鎖關節(jié)再向下反折到第3肋間隙的距離，確定無菌區(qū)，將穿刺點作為中心，依次用酒精與碘伏在上下直徑20 cm范圍進行嚴格消毒，其兩側(cè)到臂緣處，鋪好孔巾，進行結扎止血，針頭與皮膚呈15°～30°角實施靜脈穿刺，穿刺結束后置管，采用生理鹽水進行正壓封管，做好穿刺點消毒工作，將體外導管設置成“S”形并加以固定，以防止其滑落。術后攝X線片以檢查導管位置。

1.2.2 對照組 應用ARROW抗感染單腔中心靜脈導管實施深靜脈穿刺，選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈以及股靜脈進行穿刺。嚴格采用上述方法進行消毒，穿刺角度根據(jù)患者皮下脂肪厚度來選擇，術后行常規(guī)X線檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者置管穿刺成功率與感染發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組患者置管穿刺成功率與感染發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者留置時間及治療費用比較(表2)

表2 兩組患者留置時間及治療費用對比情況(±s)

表2 兩組患者留置時間及治療費用對比情況(±s)

注:1)為 t'值

組別 例數(shù) 留置時間(d) 治療費用(元)觀察組對照組t值P 86 45.50 ±11.92 1815.21 ±205.11 84 28.11 ±2.31 2540.18 ±217.13 13.27641)22.3834＜0.05 ＜0.001值

3 護理

3.1 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 護理人員必須按醫(yī)囑實施護理，嚴格無菌操作，避免空氣進入血管;掌握藥物用途、用量及不良反應;管道接頭部位固定牢靠，防止發(fā)生滑落而造成藥物浪費，或妨礙治療。

3.2 嚴密觀察 密切觀察患者穿刺處皮膚是否存在紅腫、滲血、滲液等情況，確保皮膚干燥潔凈，每7 d進行常規(guī)消毒并更換護貼1次，此過程中如出現(xiàn)護貼不粘或滲血等狀況時需及時進行更換。在更換護貼時需關注導管刻度，防止發(fā)生導管滑落。

3.3 加強巡視 每周應巡視患者2次以上，特別應嚴格檢查是否存在藥物滲漏或脫管，觀察導管刻度，在患者離床進行活動或者進行其它操作以及睡眠中翻身時，要加強保護措施，避免發(fā)生由于牽拉導致導管滑脫的情況。寒冷季節(jié)穿衣較多，應將患者兩側(cè)衣袖縫處拆開再安上拉鏈，方便護士觀察及護理;炎熱季節(jié)應穿長袖衣服，以防止導管遭到外力牽拉或撞擊［2］。按時做好護理記錄，如置管日期、留置時間、導管類型、插入長度與體外長度、主治醫(yī)師及護理人員姓名等。觀察每日導管的留置情況，做好對穿刺部位是否紅腫或感染、導管通暢狀況以及患者主訴的記錄工作。詳細記錄化療藥物的使用劑量、給藥速度、更換人員姓名以及患者出院時留置導管操作人員的姓名。

3.4 做好院外護理 在一個療程的化療完成后，應用注射器抽取無菌生理鹽水20～30 ml以脈沖方式實施正壓封管，保證全部導管以及肝素帽內(nèi)均充滿生理鹽水，使用膠布對導管末端進行固定。在患者出院前說明并強調(diào)注意事項，置管的上肢禁止負重，禁止劇烈運動，禁止讓導管直接接觸到水，洗澡時可使用薄膜敷料將其包扎嚴密，保證穿刺口與水徹底隔離，如發(fā)生穿刺口敷料潮濕需及時更換。確保導管暢通，每7 d需來院用10 ml的無菌生理鹽水對導管進行1次沖洗，并更換護貼，確保皮膚干燥潔凈。

3.5 防止發(fā)生機械性靜脈炎 穿刺成功后，在患者置管部位給予預防性熱敷。在實施PICC化療的86例腫瘤患者中，未見藥物性靜脈炎與藥物外滲性軟組織壞死病例，長期應用可滿足腫瘤患者需進行多個療程化療的要求。

4 討論

三向瓣膜式PICC導管是由高級硅膠材料制成，在穿刺過程中以及長時間留置過程中均不會對血管內(nèi)膜帶來損傷，是一種理想的中長期靜脈治療工具［3］。PICC穿刺置管與外周靜脈穿刺基本相同，均對可見的血管進行穿刺，穿刺的成功率較高，并且硅膠材料質(zhì)地的導管非常柔軟，不會對患者活動產(chǎn)生影響，在感覺上較為舒適［4］。同深靜脈置管術相比，PICC置管操作比較方便、護士可以單獨進行操作、容易掌握、留置時間較長，本組結果顯示PICC管可留置11～124 d，在降低治療費用的同時又消除了反復穿刺造成的痛苦，而且能夠避免患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等現(xiàn)象，減少白細胞的下降程度［5］。由于藥物是通過上腔靜脈直接達到心臟，減少了藥物在靜脈中的滯留時間，能夠快速代謝并排泄，使不良反應的發(fā)生率明顯下降［6］;三向瓣膜式PICC置管可有效防止導管發(fā)生堵塞以及血栓形成。不需采用肝素進行沖管，明顯減少了護理工作量;導管夾的應用，降低了導管受損的發(fā)生率，也降低發(fā)生感染的風險，國外文獻報道，PICC置管引發(fā)相關感染的發(fā)生率在0～7.1%范圍內(nèi)［7］。

總之，三向瓣膜式PICC置管的效果優(yōu)于深靜脈置管，能夠提高腫瘤患者對化療的依從性，可在臨床上推廣應用。

［1］Allen AW，Megargell JL，Brown DB，et al.Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters［J］.J Vasc Interv Radiol，2000，11(10):1309 － 1314.

［2］龔朝榮.三向瓣膜式PICC置管與深靜脈穿刺置管在腫瘤化療中的應用研究［J］.當代護士，2011，7:87 －88.

［3］張麗華，董麗霞，林曉嵐.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管常見并發(fā)癥原因及護理［J］.全科護理，2009，7(9B):2362 －2363.

［4］周雪貞，李利華，何展文.25例小兒外周中心靜脈導管置管并發(fā)靜脈炎原因分析與防治［J］.中國感染控制雜志，2005，4(1):46－48.

［5］王碧幸，潘 珊.腫瘤患者行三向瓣膜式PICC置管的心理狀態(tài)［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16(3):358 －361.

［6］張雪花，周 晶.三向瓣膜式PICC置管術中導管置入異位的觀察與護理［J］.護理研究，2010，24(7C):1904 －1905.

［7］Polderman KH，Girbes AR.Central venous catheter use:part 2:infectious complications［J］.Intensive Care Med，2008，28(1):18 －28.