侯立君 馬彩艷 陶娜娜

侯立君:女，本科，護(hù)師

低分子肝素鈉是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素基本相似，具有抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗Xa因子活性，對(duì)體內(nèi)外動(dòng)靜脈血栓的形成有抑制作用，與普通肝素鈉相比，生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床心血管內(nèi)科常被用于不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死溶栓后、失去溶栓機(jī)會(huì)的急性心肌梗死和PCI術(shù)后后的患者［1］。本研究選擇PCI術(shù)患者為研究對(duì)象，通過(guò)觀察是否壓迫及注射方法對(duì)減少皮下出血的發(fā)生率的關(guān)系，從而探討降低低分子肝素鈉皮下岀血的適宜方法。從而減輕患者的痛苦和護(hù)士的工作量，提高護(hù)士的工作效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2011年8月，在我科住院行PCI術(shù)的患者58例，其中男38例，女20例。年齡在35～76歲。共行低分子肝素鈉皮下注射，每天2次，每12 h皮下注射給藥1次，連續(xù)用藥3 d，共注射348例次。按照是否按壓及時(shí)間隨機(jī)將注射例次分A，B，C 3組，A組(n=126)按壓3 min，B 組(n=102)按壓10 min，C 組(n=120)不按壓，病例均符合以下條件:(1)口服拜阿司匹林，0.1 g/d。(2)術(shù)前氯吡格雷起始劑量每日300 mg口服，術(shù)后劑量每日75 mg維持。(3)血小板計(jì)數(shù)、部分凝血酶原時(shí)間在正常范圍。(4)腹部皮膚完整無(wú)瘢痕、無(wú)破潰、顏色正常。各組患者年齡、性別、術(shù)前凝血酶原時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 選擇腹壁皮下注射，位置在臍上下5 cm，左右10 cm范圍內(nèi)(臍周1 cm除外)，注射相距2 cm/次［2］。此藥自帶一次性的注射器有0.1 ml預(yù)留空氣，將氣泡彈至液面之上，消毒皮膚后，左手拇、中指捏起腹壁皮膚使之形成一皺褶，右手持注射器在皮膚皺褶的最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，針頭垂直進(jìn)入，左手食指固定，回抽無(wú)回血后緩慢推藥，注射完畢停留15 s拔針，A組用干棉簽局部壓迫止血3 min，力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，避免揉搓;B組用干棉簽局部壓迫止血10 min，力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，避免揉搓;C組不按壓。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 出血面積＜0.5 cm×0.5 cm且無(wú)硬結(jié)、血腫者為無(wú)出血;面積0.5 cm ×0.5 cm ～1.0 cm ×1.0 cm且無(wú)硬結(jié)、血腫者為輕度出血;面積1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.0 cm且無(wú)硬結(jié)、血腫者為中度出血;面積＞2.0 cm×2.0 cm或有硬結(jié)、血腫者為重度出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料較采用多樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組局部出血發(fā)生率比較(表1)

表1 各組局部出血發(fā)生率比較(例次，%)

2.2 各組局部出血程度比較(表2)

表2 各組局部出血程度比較(例次，%)

3 討論

低分子肝素鈉選用皮下注射是由于皮下組織淋巴管、血管豐富，易于吸收，注射范圍大，適用于長(zhǎng)期反復(fù)皮下注射的患者。由于低分子肝素鈉對(duì)局部毛細(xì)血管的破壞作用，反復(fù)沒(méi)有規(guī)律在一個(gè)部位注射，使得局部藥物濃度高，而增加了皮下出血的發(fā)生率，注射間距小，出血會(huì)連成片，出血面積也會(huì)增大，出現(xiàn)硬結(jié)，還會(huì)影響藥物的吸收。皮下注射使用的低分子肝素鈉針劑大多數(shù)是一次性預(yù)灌針劑，針腔內(nèi)除了藥液還留有少量的空氣，注射前不排預(yù)留空氣，這是為了使少量的空氣進(jìn)入針頭腔內(nèi)，起封堵藥液外流的作用，避免針頭和針柄上附著藥液，針頭腔內(nèi)有少量空氣，推注后少量空氣可以隨推注將殘留在針柄內(nèi)的藥液全部注入皮下，使注入的藥液計(jì)量準(zhǔn)確。注射完畢停留15 s后再拔針，也是避免了拔針時(shí)藥液對(duì)局部組織的刺激，從而降低了淺表皮下組織中的藥液濃度而減少皮下出血。

表1、表2顯示，注射后不按壓與按壓3 min和10 min相比更不易出血，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低分子肝素鈉作為抗凝藥，局部注射損傷血管后，易引起出血。拔針后用棉簽按壓和用力較大，毛細(xì)血管受到不同程度的損傷，部分藥液被擠壓至損傷毛細(xì)血管周圍，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂形成皮下出血。注射提起皮膚形成皺褶，使毛細(xì)血管松弛彎曲，不易受到破壞。垂直進(jìn)針可減少組織損傷，再加上一次性預(yù)灌針劑的針頭很細(xì)，拔針后不會(huì)引起皮下出血，故無(wú)需棉簽按壓，以免引起血管壁破裂出血［3］。如果此時(shí)用棉簽按壓，不但增加了對(duì)局部的刺激和擠壓，如果力度過(guò)大，容易引起毛細(xì)血管破裂，導(dǎo)致出血形成局部瘀斑。經(jīng)觀察，壓迫力度越大，越容易引起出血［4，5］。

本研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈉皮下注射引起皮下出血的原因還與以下因素有關(guān):(1)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使之掌握正確的操作方法，提高注射技術(shù)。(2)做好健康教育和心理護(hù)理，告知患者選擇腹部皮下部位和垂直皮褶進(jìn)針注射方法，能取得很好的配合。(3)用棉簽輕輕蘸掉漏出針頭的液體，以免其滲入腹壁表淺血管叢而引起皮下出血。

［1］陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:362－366.

［2］賈雅琴.低分子肝素皮下注射引起皮下出血的預(yù)防和護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(30):2858 －2859.

［3］劉 萍.低分子肝素鈉兩種皮下注射法的臨床觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(2B):307.

［4］楊秀梅，潘冬梅，楊東輝.改良低分子肝素注射方法對(duì)局部皮下出血的影響［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(2):16 －17.

［5］林 琳，黃 超，王蔚然.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)皮下注射低分子肝素后按壓方法研究［J］.護(hù)理研究，2006，20(9A):2310－2311.