李德學(xué)

山東禹城市人民醫(yī)院麻醉科 禹城 251200

剖宮產(chǎn)手術(shù)要求具有良好麻醉效果，還需要保證產(chǎn)婦各項(xiàng)生理指標(biāo)的平穩(wěn)及母嬰安全。持續(xù)性硬膜外麻醉雖操作方便，但鎮(zhèn)痛不全，肌肉松弛效果欠佳。腰、硬膜外聯(lián)合麻醉作為一種復(fù)合麻醉方法，解決了單純腰麻或硬膜外麻醉的不足，具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)［1］，既具有腰麻的起效快，麻醉效果確切，肌松完全，作用完善等特點(diǎn)，也可通過連續(xù)硬膜外導(dǎo)管注藥增加麻醉平面，麻醉時(shí)間可控和便于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。2010－01—2012－02，我院對(duì)20例剖宮產(chǎn)患者實(shí)施腰、硬膜外聯(lián)合麻醉，取得滿意收效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將40例剖宮產(chǎn)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20例。觀察組:年齡22～34歲，平均26歲;體質(zhì)量52～82 kg，平均71 kg。身高152～173 cm，平均167 cm。對(duì)照組:年齡23～35歲，平均27歲;體質(zhì)量53～83 kg，平均72 kg。身高153～172 cm，平均166 cm。ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，手術(shù)前均為足月妊娠，無妊娠合并癥狀及其他并發(fā)癥狀，心肺功能正常，無產(chǎn)科麻醉禁忌證，無胎兒宮內(nèi)窘迫。各項(xiàng)輔助檢查均正常。2組患者在年齡、體質(zhì)量、身高等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 手術(shù)室溫度嚴(yán)格控制在24～26°C，以保證患者舒適。入室后取平臥位。監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、血氧飽和度及無創(chuàng)血壓。常規(guī)吸氧，手術(shù)過程中一般采用鼻導(dǎo)管給氧。2組患者均于術(shù)前30 min魯米那鈉0.1 g肌內(nèi)注射，阿托品0.5 mg皮下注射。建立靜脈通道，快速輸入林格溶液300～500 mL，開放靜脈麻醉。協(xié)助產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，同時(shí)使患者脊柱水平位。觀察組:采用L2～3椎間隙穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，將腰穿針置入硬膜外，穿刺針要緩慢進(jìn)入，當(dāng)穿刺針自覺有阻力感，產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)異樣時(shí)，緩慢刺破硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔中，見腦脊液流出后，緩慢勻速注入0.75%鹽酸布比卡因1～1.2 mL加50%葡萄糖注射液0.2 mL。注藥后快速退出腰穿針。對(duì)照組:經(jīng)L2～3椎間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺成功后向頭端置管3～4 cm，先給注射利多卡因2.5 mL，觀察5～10 min后，對(duì)麻醉面進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)硬膜外麻醉有效且無腰麻征象后，再用鹽酸利多卡處理，可適當(dāng)?shù)淖芳勇樽韯┯昧?.75%羅哌卡因10～15 mL。當(dāng)產(chǎn)婦心率＜55次/min時(shí)，給予阿托品0.3 mg單次靜推。對(duì)于麻醉效果不理想的患者，可給予小劑量鹽酸氯胺酮10～20 mg靜脈推注，以輔助鎮(zhèn)痛。

1.3 麻醉效果標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):手術(shù)過程無痛，產(chǎn)婦肌肉松弛良好，不需要追加其他輔助藥物，手術(shù)順利。良:手術(shù)中有牽拉痛，產(chǎn)婦有輕微不適，需要單次追加輔助藥物，有反射現(xiàn)象但能夠配合手術(shù)者。差:術(shù)中鎮(zhèn)痛不全，肌肉松弛度差，需多次用輔助藥物，產(chǎn)婦明顯感覺不適，有明顯的牽拉痛者，或改用其他麻醉方式者。

1.4 觀察項(xiàng)目 觀察2組患者的麻醉顯效時(shí)間、麻醉效果、術(shù)中、術(shù)后有無低血壓、惡心、嘔吐、頭痛、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的情況發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，并以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉顯效時(shí)間比較 觀察組為(4.31±2.12)min，對(duì)照組為(16.35±4.27)min，觀察組明顯短于對(duì)照組，2組比較，差異具有顯著性(P ＜0.05)。

2.2 2組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1

表1 2組麻醉效果比較

2.3 2組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組不良反應(yīng)比較

3 討論

近年來，在各種因素的影響下，剖宮產(chǎn)率呈顯著增高趨勢(shì)。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)往往比較緊急，要求麻醉手術(shù)方法簡潔、顯效快。單純腰麻麻醉平面不易調(diào)控，容易引發(fā)產(chǎn)婦低血壓。硬膜外麻醉起效慢、肌松欠佳、鎮(zhèn)痛效果差、局麻藥使用量大，骶神經(jīng)阻滯不完善、誘導(dǎo)時(shí)間延長，胎兒造成不良影響。腰、硬聯(lián)合麻醉作可充分發(fā)兩者的優(yōu)點(diǎn)，麻醉用量小、作用快，效果肯定，不受手術(shù)時(shí)間限制。廣泛的交感神經(jīng)行徑阻滯，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，肌肉松弛度良好，外周血管阻力下降，鎮(zhèn)痛完善，能充分滿足手術(shù)需要，且能保證母嬰安全。更適宜剖橫切口宮產(chǎn)手術(shù)［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，2組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，均對(duì)已有宮內(nèi)窘迫的胎兒不利;為了手術(shù)順利進(jìn)行，科學(xué)合理安排手術(shù)時(shí)間，麻醉醫(yī)生需要適當(dāng)增加靜脈麻醉劑的劑量來改善麻醉效果，并通過不同的用藥方法對(duì)整個(gè)麻醉過程采取有效控制［2］，避免盲目加大麻醉藥的使用量，造成局麻藥潛在毒性增加，誘發(fā)新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)生抑制，對(duì)嬰兒造成不良后果。

手術(shù)疼痛導(dǎo)致肌體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。因此，減少珠網(wǎng)膜下腔的麻醉用藥量也可以減少低血壓出現(xiàn)，顯著提高麻醉成功率，降低麻醉的困難性、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格掌握藥物的濃度、劑量、用法、注藥速度，以保證產(chǎn)婦與胎兒安全。

綜上所述，腰、硬膜外聯(lián)合麻醉效果明顯、作用完善、見效快，不良反應(yīng)小，顯著優(yōu)于單純硬膜外麻醉，可作為宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方法，值得臨床推廣使用。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:124－216.

［2］萬翠紅.腰硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(2):177.

［3］陳桂英.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)中麻醉效果比較［J］.西南軍醫(yī)，2009，11(4):674 －675.