王星輝，王雪飛

(1.壽光市人民醫(yī)院病理科，山東 壽光 262700;2.壽光市環(huán)保局，山東 壽光 262700)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一類獨(dú)立起源于胃腸道原始間質(zhì)干細(xì)胞并呈非定向分化的間葉腫瘤，均有惡性潛能，視為惡性［1］。作者回顧性分析28例GIST患者的臨床病理資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年至2009年28例經(jīng)病理確診的GIST手術(shù)切除標(biāo)本，男性11例，女性17例;年齡29～81歲，平均年齡55歲。GIST發(fā)生在胃13例 ，小腸8例 ，結(jié)腸3例，食管2例，腸系膜1例，腹腔1例;高度惡性(包括中及高度侵襲危險性)GIST 20例，低度惡性(包括極低及低度侵襲危險性)GIST 8例;伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，分別發(fā)生于小腸和升結(jié)腸。臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適，其中2例以嘔血、黑便就診，1例為查體偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查顯示多數(shù)GIST表現(xiàn)消化道隆起型腫物，表面被覆黏膜，3例表現(xiàn)為潰瘍型腫物，與消化道癌無法鑒別。

1.2 免疫組化方法 采用S-P法，全部病例標(biāo)本經(jīng)體積分?jǐn)?shù)10%中性甲醛液固定，石蠟包埋，4 μm切片。pH 6.0枸櫞酸緩沖液熱修復(fù)表面抗原。CD117、CD34、S-100、Actin、Ki-67 均為即用型，實(shí)驗(yàn)步驟按照試劑說明書進(jìn)行，所用試劑均購自中杉金橋生物技術(shù)有限公司。常規(guī)設(shè)置陽性及陰性對照。陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):CD117為胞膜著色，CD34、S-100、Vemintin為胞漿著色，Ki-67為胞核著色。

1.3 腫瘤良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn) Fletcher等［2］推薦的以瘤體大小和核分裂相計(jì)數(shù)為指標(biāo)分成極低度侵襲危險性(＜2 cm，＜5/50 HPF)、低度侵襲危險性(2～5 cm，＜5/50 HPF)、中度侵襲危險性(＜5 cm，6～10/50 HPF或5～10 cm，＜5/50 HPF)和高度侵襲危險性(＞5 cm，＞5/50 HPF或單項(xiàng)體積＞10 cm、單項(xiàng)核分裂＞10 HPF)4組。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察結(jié)果 腫瘤大小 0.5～20 cm，主要表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，無包膜;大多位于消化道肌壁間，1例位于漿膜下;腫物切面實(shí)性，灰白色，質(zhì)地大都細(xì)膩均勻;＞5 cm者，浸潤明顯，其中伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的2例均見到出血、壞死。

2.2 鏡下特點(diǎn) 腫瘤主要由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，不同的病例2種細(xì)胞的比例不一，結(jié)果也顯示高度惡性組GIST中上皮樣細(xì)胞的比例增多，提示上皮樣細(xì)胞具有更強(qiáng)的侵襲性，腫瘤的異質(zhì)性可能表現(xiàn)為向上皮樣細(xì)胞分化，提示GIST具有雙向分化潛能。胞質(zhì)淡染嗜酸，部分胞質(zhì)空亮，腫瘤細(xì)胞排列成柵欄狀、旋渦狀、小巢狀等。瘤細(xì)胞核短梭形，染色質(zhì)細(xì)致，核仁小或不明顯，呈輕中度異型性。伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的GIST部分區(qū)域壞死。見圖1。

圖1 GIST的鏡下表現(xiàn)

2.3 免疫組化結(jié)果 CD117陽性表達(dá)于細(xì)胞膜上，陽性率92.9%(26/28)，CD34 陽性率 82.1%(23/28)，高度惡性組Ki-67陽性指數(shù)明顯高于低度惡性組(30%vs 3%)。S-100及Actin僅2例灶狀陽性，其余均陰性。見圖2。

圖2 GIST的免疫組染色結(jié)果

3 討論

GIST最常見于胃，其次為小腸、大腸，也可發(fā)生于腹腔軟組織、網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜，本文結(jié)果與文獻(xiàn)［3］報道相符。從組織形態(tài)學(xué)上講，GIST主要由3種細(xì)胞類型構(gòu)成:梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和混合型。腫瘤細(xì)胞呈束狀和彌漫性排列而成，形態(tài)多樣，本文結(jié)果顯示:伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤組織主要由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞豐富，彌漫排列，提示由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的GIST具有更強(qiáng)的轉(zhuǎn)移潛能。GIST以腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移為主，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在少數(shù)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中轉(zhuǎn)移部位以小腸較多。本文中1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是發(fā)生在小腸。因此對于腫瘤直徑大于5 cm、呈浸潤生長的小腸GIST，有必要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。因?yàn)镚IST沒有跳躍式的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以對GIST并不主張常規(guī)行周圍淋巴結(jié)清掃［4］。GIST的組織學(xué)表現(xiàn)同腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。Singer等［5］研究48例不同組織學(xué)表現(xiàn)的GIST患者的預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)上皮樣細(xì)胞型或混合細(xì)胞型GIST較梭形細(xì)胞型GIST無瘤生存率明顯減低。Koay等［6］報道表明純上皮樣細(xì)胞形態(tài)及出現(xiàn)腫瘤性壞死的GIST預(yù)后不良。本文結(jié)果也顯示，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的GIST主要由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，提示上皮樣細(xì)胞型GIST可能更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。CD117和CD34免疫組化標(biāo)記對GIST的確診具有重要的參考價值［7］，本文免疫組化顯示28例GIST CD117表達(dá)均陽性。Fletcher等［2］按照腫瘤大小和核分裂數(shù)進(jìn)行生物學(xué)危險程度分級得到廣泛認(rèn)可。本文顯示Ki-67在高度惡性組中陽性指數(shù)高于低度惡性組，提示Ki-67可能會成為評估GIST生物學(xué)危險程度的一個指標(biāo)，其評估作用還需要進(jìn)一步證實(shí)、量化。

GIST是胃腸道最常見的間葉性腫瘤，其生物學(xué)行為與形態(tài)學(xué)及基因突變的關(guān)系非常復(fù)雜，還需要大樣本臨床資料的分析。

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