張希明

乳腺癌是一種最常見的癌癥[1]。乳房切除術(shù)是改變患者形象的手術(shù)，術(shù)后患者的舒適度和疼痛控制有助于提高術(shù)后早期肢體理療的人數(shù)[2]。此外，有人認(rèn)為術(shù)后早期疼痛可能會發(fā)展成乳房切除術(shù)后的慢性疼痛綜合征[2]。較嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可能導(dǎo)致慢性疼痛，發(fā)生焦慮和抑郁癥。本研究分析羅哌卡因用于乳腺癌術(shù)后傷口滲透與腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2006年3月～2011年3月接受乳房切除術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的患者。所有患者接受乳房切除術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)（Ⅱ級），不論腫瘤階段均被列入研究。精神遲緩和精神疾病干擾疼痛的感知被排除在研究之外。所有患者獲得書面知情同意書。

1.2 羅哌卡因的應(yīng)用 甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20051520，浙江仙琚制藥股份有限公司）。患者被隨機(jī)分配為兩組，術(shù)前皮下TLA的滲透組和傷口浸潤（POW）組?；颊唠S機(jī)接受100mL皮下的局部浸潤，由0.9%生理鹽水80mL和20mL 0.2%羅哌卡因（40mg卡因）；或者術(shù)后傷口縫合之前POW 20mL 0.2%（戰(zhàn)俘）卡因。局部麻醉是在患者全身麻醉前提下，在此之前的皮膚切口做出永久性標(biāo)記。20mL的注射器連接到20G脊髓針用于滲透液。滲透100mL，50mL滲透到乳房床，每到20mL進(jìn)行優(yōu)勢和劣勢的乳房皮瓣切除術(shù)，最后的10mL到腋窩區(qū)域。

對于隨機(jī)接受傷口滲透的患者，20mL的0.2%羅哌卡因（Naropin?）浸潤到傷口上，在相等平均劑量關(guān)閉之前使用23G的針。所有病人術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用布洛芬400mg/8h。同時口服三硅酸鎂（Gelusil?）。PRN/對乙酰氨基酚的基礎(chǔ)上，患者給予1g的撲熱息痛以鎮(zhèn)痛。

所有患者術(shù)前評估，并獲得全身麻醉和氣管插管。患者沒有收到鞘內(nèi)或硬膜外藥物。手術(shù)持續(xù)時間以分鐘計算，直到關(guān)閉切口。

1.3 疼痛的評估 采用視覺模擬疼痛評估量表（VAS）評分系統(tǒng)，每天早上查房時進(jìn)行。VAS評分的結(jié)果不告訴病人。肩外展角度也每天在同一時間進(jìn)行分析。每天繪制引流圖，如果24h引流液≤20mL則將引流液丟棄而繼續(xù)引流。引流于第7d被取消。為了更方便地分析數(shù)據(jù)，只從第3d的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用95%的置信區(qū)間。組間比較使用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料的結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況 兩組的平均年齡分別是(54.24±4.33)歲和（53.54±4.56）歲，兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有術(shù)前腫大局部浸潤（TLA）的手術(shù)時間比無TLA的手術(shù)時間短（P=0.02）。見表1。

表1 研究對象的一般情況

2.2 術(shù)后第1～3d指標(biāo)的情況 雖然TLA浸潤組術(shù)后肩外展角度第1d和第3d更廣，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。平均腋窩漏輸出差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。兩組間乳房引流量的差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表2 兩組間平均肩外展角

表3 兩組的平均腋下漏

表4 兩組的平均乳房漏

2.3 兩組漏腋窩和乳房漏平均天數(shù) 術(shù)前TLA浸潤組比POW的腋窩漏早一些（P＜0.05），術(shù)前TLA浸潤組平均為（5.43±3.45）d，而傷口邊緣浸潤平均為（6.87±3.43）d（表5）。

表5 漏腋窩和乳房漏平均天數(shù)（d）

2.4 術(shù)后第1～3d兩組的視覺模擬評分（VAS）結(jié)果顯示，VAS評分在術(shù)后的第1～3d，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 視覺模擬評分（VAS）評分比較

3 討論

為了有效地進(jìn)行術(shù)前麻醉，麻醉劑劑量必須能夠防止手術(shù)導(dǎo)致的切口和炎癥損傷的中樞興奮。因此術(shù)前必須有一個快速足夠的麻醉前誘導(dǎo)，以及足夠的麻醉持續(xù)時間。開始給予羅哌卡因是1～5min，持續(xù)時間是692～793min，當(dāng)皮內(nèi)注射未經(jīng)稀釋的麻醉藥時。研究顯示[3]羅哌卡因在腫脹麻醉的持續(xù)時間，即發(fā)現(xiàn)沒有疼痛的平均時間最多30h。而15.6h的麻醉時間應(yīng)足以應(yīng)付乳房切除手術(shù)及其術(shù)后的疼痛。因此，羅哌卡因是一個理想的麻醉劑，雖然目前沒有術(shù)后24h鎮(zhèn)痛的研究。

來自德國的研究小組發(fā)現(xiàn)，20mL皮下注射7.5mg/mL的羅哌卡因（150mg）能有效地減少乳房切除與腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者的痛苦，羅哌卡因組VAS評分較低，也減少術(shù)后靜脈阿片要求。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)給予0.3mL/kg、3.75mg/mL卡因的VAS評分并顯著差異。這兩項研究的結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)閮烧叨际切颖狙芯?，研究的結(jié)果相互矛盾，可能是因?yàn)橄鄬Φ蛣┝苛_哌卡因（65mg與150mg），不足以影響術(shù)后疼痛。

本研究主要目的是評估術(shù)前TLA的浸潤在和POW在乳腺癌手術(shù)局部麻醉的效果。兩組間將會有一個麻醉劑分布的變化。雖然羅哌卡因的推薦劑量為2～225mg，然而有研究表明[6]，300mg卡因在37例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)能顯著減少術(shù)后疼痛。此外，術(shù)后第7d患者疼痛評分顯著降低，病人的滿意度更高。據(jù)推測該研究由于高劑量鎮(zhèn)痛劑的使用，能產(chǎn)生更長的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。

其他使用低劑量羅哌卡因的研究[7-8]如200mg（腹股溝疝）和175mg（膽囊切除術(shù)）只表現(xiàn)出術(shù)后6h劑量依賴性的疼痛減少。因此，低劑量可能不會持續(xù)足夠長的手術(shù)。然而，羅哌卡因增加劑量超過300mg可能沒有術(shù)后方面鎮(zhèn)痛的差異。有研究表明[9]300mg或350mg在術(shù)后鎮(zhèn)痛的差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究兩組術(shù)后第2d VAS評分較高。這種疼痛的增加是由于患者開始做術(shù)后早期肢體理療。然而術(shù)后第2d肩外展的平均角度沒有體現(xiàn)，而表現(xiàn)在從術(shù)后1～3d穩(wěn)步提高。因此，雖然病人術(shù)后第2d似乎經(jīng)歷更多的痛苦，卻絲毫不影響他們的肩外展。

雖然沒有患者感知術(shù)后中度或重度疼痛，（平均VAS大于100mm）。本研究術(shù)后立即平均VAS30mm，但直至術(shù)后24h穩(wěn)定下降，病人期間無疼痛。此外，VAS超過30mm病人才被給予鎮(zhèn)痛治療。然而，1例病人術(shù)后第2d前均沒有埋怨任何術(shù)后疼痛。

疼痛感是個人經(jīng)驗(yàn)，有許多影響因素，包括遺傳、環(huán)境和文化因素。疼痛體外研究表明[10]，羅哌卡因減少血小板功能，減少血小板聚集，這會影響凝血功能，在理論上可以增加漏輸出，增加形成血腫。本研究中無患者發(fā)展成血腫。此外，腋下漏在TLA浸潤組比在傷口滲透組明顯早一些。所有上述可以歸結(jié)為羅哌卡因的血管收縮功能。研究表明[1]，羅哌卡因能夠減少52%～54%的皮膚血流量，與布比卡因和生理鹽水增加了在體外皮膚血流量的功能相反。研究表明，羅哌卡因誘發(fā)血管收縮，使其成為理想的腫脹麻醉藥物。腫大的液體收縮微血管，可能減少出血和手術(shù)后的漿液性分泌物，這也解釋手術(shù)持續(xù)時間較短。在這項試驗(yàn)的研究中，術(shù)前卡因腫大浸潤，有利于在較短的時間操作和早期去除腋下漏。持續(xù)時間較短的手術(shù)是最有可能由于皮瓣而容易創(chuàng)造作為一個水分離的結(jié)果腫脹液。早期去除腋下漏的原因是羅哌卡因影響血管收縮。

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