張余 牟瑋 周石 李中會(huì)
上腔靜脈阻塞綜合征(SVCS)是指各種原因引起的上腔靜脈狹窄或閉塞,導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙的臨床癥候群[1],主要表現(xiàn)為面、頸、上胸部腫脹和急性、亞急性呼吸困難,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧或顱內(nèi)壓增高。我院自2000年6月~2012年6月采用血管腔內(nèi)治療28例SVCS患者,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇我院自2000年6月~2012年6月收治的28例SVCS患者為研究對(duì)象,男23例,女5例,年齡37~74歲,平均年齡62.6歲?;贾夤芊伟?2例,惡性淋巴瘤4例,尿毒癥行右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)漏透析2例。所有患者均有不同程度的顏面部、頸部、上肢、上胸部腫脹、淺靜脈曲張,18例有呼吸困難,13例出現(xiàn)頭痛、結(jié)膜/角膜充血。出現(xiàn)SVCS癥狀病程2周~5個(gè)月。
1.2 方法 所有患者均經(jīng)右股靜脈穿刺插管入路。置入5F導(dǎo)管鞘,先在上腔靜脈阻塞近端造影,以確定上腔靜脈阻塞近端位置,在導(dǎo)絲配合下使用單彎導(dǎo)管通過上腔靜脈狹窄/閉塞段至右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈造影,以明確阻塞遠(yuǎn)端位置。在明確病變范圍后,引入交換導(dǎo)絲,換入8F導(dǎo)管鞘,根據(jù)臨近血管管徑選擇球囊及支架大小,球囊擴(kuò)張后行支架置入,支架放置后,復(fù)查造影觀察上腔靜脈開通情況,對(duì)支架擴(kuò)張不理想的可再次球囊重復(fù)擴(kuò)張。
術(shù)后使用低分子肝素4100U皮下注射,Q12h,連用3d,對(duì)于因血栓導(dǎo)致的SVCS患者,需服用華法林,將PT-INR調(diào)至1.5~2,服用期間需監(jiān)測(cè)凝血功能,服用3個(gè)月。術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg,1次/天或波立維75mg,1次/天,持續(xù)半年以上。
本組28例患者,單獨(dú)累及上腔靜脈18例,累及右側(cè)頭臂靜脈、上腔靜脈7例,同時(shí)累及雙側(cè)頭臂靜脈3例。
26例成功置入28枚支架,其中1例置入3枚支架,其余均置入1枚支架。所有支架均準(zhǔn)確定位于上腔靜脈和頭臂靜脈,支架擴(kuò)張良好,上腔靜脈管腔接近正常,輪廓光滑完整,復(fù)查造影顯示上腔靜脈血流恢復(fù),側(cè)支血管明顯減少或消失(見圖1和圖2)。1例存在雙側(cè)上肢、面頸部腫脹,造影顯示阻塞同時(shí)累及雙側(cè)頭臂靜脈。經(jīng)肘靜脈順行造影顯示患者雙側(cè)頸部側(cè)支交通血管少,若單純開通一側(cè)頭臂靜脈,對(duì)側(cè)腫脹可能難以消退。故同時(shí)開通雙側(cè)頭臂靜脈,置入3枚支架,行“Y”支架重疊置入(見圖3)。術(shù)后患者癥狀迅速緩解(一般2~5d左右),顏面部、上肢水腫消退,呼吸困難、頭痛、結(jié)膜/角膜充血癥狀減輕。
圖1 上腔靜脈阻塞,頸胸部側(cè)支血管開放
圖2 支架置入后,血流回復(fù)通暢,側(cè)支血管消失
圖3 上腔靜脈閉塞段累及雙側(cè)頭臂靜脈,置入3枚支架,雙側(cè)頭臂靜脈、上腔靜脈開通
本組1例患者上腔靜脈阻塞嚴(yán)重,反復(fù)探查未能通過導(dǎo)絲。另1例系縱隔型肺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)中導(dǎo)絲穿破血管壁,血液外溢入右側(cè)胸腔。使用直徑為10mm的球囊貼附頭臂靜脈破口段10min后,造影顯示破口封閉,造影劑未繼續(xù)外溢,放棄支架置入。術(shù)后患者生命平穩(wěn),復(fù)查血常規(guī),HGB無進(jìn)行性下降。術(shù)后患者面頸部及雙上肢水腫、咳嗽、呼吸困難無改善,1個(gè)月后死于呼吸衰竭。
臨床上SVCS主要見于肺部及縱隔的惡性腫瘤壓迫侵犯上腔靜脈所致,占原發(fā)病的90%以上,其中,又以支氣管肺癌最多見,其次見于惡性淋巴瘤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等[2]。近年來,隨著有創(chuàng)性穿刺治療的開展,醫(yī)源性上腔靜脈阻塞屢見不鮮,多見于長(zhǎng)期中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、人工動(dòng)靜脈造瘺、心臟起搏器置入、放療后上腔靜脈血管局部纖維化,約占7%[3],本組28例患者中有2例為尿毒癥行右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)漏透析,占7.14%。
對(duì)于上腔靜脈綜合征的治療,臨床上非常棘手,傳統(tǒng)的手段包括放化療(腫瘤性)和外科手術(shù)切開血管重建術(shù),但效果均不理想且手術(shù)創(chuàng)傷大,死亡率高。隨著介入血管腔內(nèi)治療術(shù)的不斷發(fā)展,尤其是新材料如自膨式支架在周圍血管病變中廣泛應(yīng)用,在微創(chuàng)操作下,將狹窄/閉塞的上腔靜脈開通,恢復(fù)上腔靜脈血液回流,迅速有效的緩解患者癥狀。自Crowe等[4]1995年報(bào)道經(jīng)皮腔內(nèi)支架成形術(shù)治療上腔靜脈綜合征以來,血管腔內(nèi)治療已成為上腔靜脈綜合征治療的首選[4-7],技術(shù)成功率84.6%~95%。本組28例患者26例成功置入支架,技術(shù)成功率為92.8%,與文獻(xiàn)報(bào)告類似。
手術(shù)入路一般選擇經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺入路,用“J”型導(dǎo)絲或直頭導(dǎo)絲配合單彎或眼鏡蛇導(dǎo)管,采用鉆擠法,導(dǎo)絲導(dǎo)管多可順利通過狹窄/閉塞段。有文獻(xiàn)報(bào)道可以選擇經(jīng)右側(cè)頸靜脈入路,但順行操作,增加了血栓脫落、肺栓塞的機(jī)會(huì),增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。部分腫瘤侵犯嚴(yán)重者,閉塞段血管管壁極其僵硬、失去彈性,長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)鉆擠探查容易穿破血管壁,導(dǎo)致大出血。本組1例就出現(xiàn)此種情況,這也提醒我們,遇到該類腫瘤侵犯嚴(yán)重、血管壁容易破裂的情況時(shí),要小心操作,不可蠻進(jìn)。
球囊應(yīng)選擇長(zhǎng)度稍長(zhǎng)于狹窄段長(zhǎng)度、最大直徑不超過臨近正常血管管徑的球囊,球囊擴(kuò)張時(shí),應(yīng)力求球囊完全充盈,采用多次短時(shí)擴(kuò)張的方法,持續(xù)時(shí)間不宜超過15~30s,以免遠(yuǎn)端靜脈壓力過高導(dǎo)致血管破裂。對(duì)于狹窄嚴(yán)重的病變,可先用小球囊擴(kuò)張到一定程度,再換用較大球囊進(jìn)行分次擴(kuò)張,減小病變血管破裂幾率。
球囊擴(kuò)張后即可行支架置入。多數(shù)情況下,選擇一枚支架即可,對(duì)于同時(shí)累及雙側(cè)頭臂靜脈的病例,需要行雙側(cè)肘靜脈順行造影,若雙側(cè)頸胸部側(cè)支交通靜脈豐富,則開通一側(cè)頭臂靜脈(一般右側(cè))即可改善患者癥狀,尤其是對(duì)于預(yù)期生存期短的患者更沒有必要安置更多的支架。但對(duì)于雙側(cè)頸胸部側(cè)支交通靜脈建立少的患者,僅僅開通一側(cè)頭臂靜脈是不夠的,需要同時(shí)開通雙側(cè)頭臂靜脈,本組1例就屬于此種情況,“Y”置入3枚支架。支架長(zhǎng)度比狹窄段稍長(zhǎng)2~4cm,直徑應(yīng)比臨近正常血管管徑大10%為宜,支架放置以狹窄段中點(diǎn)為中心,上下端超越狹窄段1~2cm。因支架的自身彈性會(huì)產(chǎn)生緩慢持續(xù)的張力,使狹窄部位逐漸擴(kuò)張,一般于1周或數(shù)周后狹窄部位擴(kuò)張達(dá)到最佳狀態(tài)。這種緩慢持續(xù)的張力既可減少血管因突然張力而引發(fā)破裂的危險(xiǎn),又可因其壓迫作用而減少了血栓脫落引起肺栓塞的危險(xiǎn)。除非支架擴(kuò)張不良,目前使用的自膨式支架一般不需再次球囊擴(kuò)張[8]。
血管腔內(nèi)治療能迅速緩解上腔靜脈綜合征癥狀,改善患者生活質(zhì)量,其創(chuàng)傷小、見效快、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少,目前已成為治療上腔靜脈綜合征的首選方法。
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