張余 牟瑋 周石 李中會
上腔靜脈阻塞綜合征(SVCS)是指各種原因引起的上腔靜脈狹窄或閉塞,導致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙的臨床癥候群[1],主要表現(xiàn)為面、頸、上胸部腫脹和急性、亞急性呼吸困難,進一步發(fā)展可導致缺氧或顱內(nèi)壓增高。我院自2000年6月~2012年6月采用血管腔內(nèi)治療28例SVCS患者,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選擇我院自2000年6月~2012年6月收治的28例SVCS患者為研究對象,男23例,女5例,年齡37~74歲,平均年齡62.6歲?;贾夤芊伟?2例,惡性淋巴瘤4例,尿毒癥行右前臂動靜脈內(nèi)漏透析2例。所有患者均有不同程度的顏面部、頸部、上肢、上胸部腫脹、淺靜脈曲張,18例有呼吸困難,13例出現(xiàn)頭痛、結(jié)膜/角膜充血。出現(xiàn)SVCS癥狀病程2周~5個月。
1.2 方法 所有患者均經(jīng)右股靜脈穿刺插管入路。置入5F導管鞘,先在上腔靜脈阻塞近端造影,以確定上腔靜脈阻塞近端位置,在導絲配合下使用單彎導管通過上腔靜脈狹窄/閉塞段至右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈造影,以明確阻塞遠端位置。在明確病變范圍后,引入交換導絲,換入8F導管鞘,根據(jù)臨近血管管徑選擇球囊及支架大小,球囊擴張后行支架置入,支架放置后,復查造影觀察上腔靜脈開通情況,對支架擴張不理想的可再次球囊重復擴張。
術(shù)后使用低分子肝素4100U皮下注射,Q12h,連用3d,對于因血栓導致的SVCS患者,需服用華法林,將PT-INR調(diào)至1.5~2,服用期間需監(jiān)測凝血功能,服用3個月。術(shù)后長期服用阿司匹林100mg,1次/天或波立維75mg,1次/天,持續(xù)半年以上。
本組28例患者,單獨累及上腔靜脈18例,累及右側(cè)頭臂靜脈、上腔靜脈7例,同時累及雙側(cè)頭臂靜脈3例。
26例成功置入28枚支架,其中1例置入3枚支架,其余均置入1枚支架。所有支架均準確定位于上腔靜脈和頭臂靜脈,支架擴張良好,上腔靜脈管腔接近正常,輪廓光滑完整,復查造影顯示上腔靜脈血流恢復,側(cè)支血管明顯減少或消失(見圖1和圖2)。1例存在雙側(cè)上肢、面頸部腫脹,造影顯示阻塞同時累及雙側(cè)頭臂靜脈。經(jīng)肘靜脈順行造影顯示患者雙側(cè)頸部側(cè)支交通血管少,若單純開通一側(cè)頭臂靜脈,對側(cè)腫脹可能難以消退。故同時開通雙側(cè)頭臂靜脈,置入3枚支架,行“Y”支架重疊置入(見圖3)。術(shù)后患者癥狀迅速緩解(一般2~5d左右),顏面部、上肢水腫消退,呼吸困難、頭痛、結(jié)膜/角膜充血癥狀減輕。
圖1 上腔靜脈阻塞,頸胸部側(cè)支血管開放
圖2 支架置入后,血流回復通暢,側(cè)支血管消失
圖3 上腔靜脈閉塞段累及雙側(cè)頭臂靜脈,置入3枚支架,雙側(cè)頭臂靜脈、上腔靜脈開通
本組1例患者上腔靜脈阻塞嚴重,反復探查未能通過導絲。另1例系縱隔型肺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)中導絲穿破血管壁,血液外溢入右側(cè)胸腔。使用直徑為10mm的球囊貼附頭臂靜脈破口段10min后,造影顯示破口封閉,造影劑未繼續(xù)外溢,放棄支架置入。術(shù)后患者生命平穩(wěn),復查血常規(guī),HGB無進行性下降。術(shù)后患者面頸部及雙上肢水腫、咳嗽、呼吸困難無改善,1個月后死于呼吸衰竭。
臨床上SVCS主要見于肺部及縱隔的惡性腫瘤壓迫侵犯上腔靜脈所致,占原發(fā)病的90%以上,其中,又以支氣管肺癌最多見,其次見于惡性淋巴瘤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等[2]。近年來,隨著有創(chuàng)性穿刺治療的開展,醫(yī)源性上腔靜脈阻塞屢見不鮮,多見于長期中心靜脈營養(yǎng)、人工動靜脈造瘺、心臟起搏器置入、放療后上腔靜脈血管局部纖維化,約占7%[3],本組28例患者中有2例為尿毒癥行右前臂動靜脈內(nèi)漏透析,占7.14%。
對于上腔靜脈綜合征的治療,臨床上非常棘手,傳統(tǒng)的手段包括放化療(腫瘤性)和外科手術(shù)切開血管重建術(shù),但效果均不理想且手術(shù)創(chuàng)傷大,死亡率高。隨著介入血管腔內(nèi)治療術(shù)的不斷發(fā)展,尤其是新材料如自膨式支架在周圍血管病變中廣泛應用,在微創(chuàng)操作下,將狹窄/閉塞的上腔靜脈開通,恢復上腔靜脈血液回流,迅速有效的緩解患者癥狀。自Crowe等[4]1995年報道經(jīng)皮腔內(nèi)支架成形術(shù)治療上腔靜脈綜合征以來,血管腔內(nèi)治療已成為上腔靜脈綜合征治療的首選[4-7],技術(shù)成功率84.6%~95%。本組28例患者26例成功置入支架,技術(shù)成功率為92.8%,與文獻報告類似。
手術(shù)入路一般選擇經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺入路,用“J”型導絲或直頭導絲配合單彎或眼鏡蛇導管,采用鉆擠法,導絲導管多可順利通過狹窄/閉塞段。有文獻報道可以選擇經(jīng)右側(cè)頸靜脈入路,但順行操作,增加了血栓脫落、肺栓塞的機會,增加了手術(shù)的風險。部分腫瘤侵犯嚴重者,閉塞段血管管壁極其僵硬、失去彈性,長時間反復鉆擠探查容易穿破血管壁,導致大出血。本組1例就出現(xiàn)此種情況,這也提醒我們,遇到該類腫瘤侵犯嚴重、血管壁容易破裂的情況時,要小心操作,不可蠻進。
球囊應選擇長度稍長于狹窄段長度、最大直徑不超過臨近正常血管管徑的球囊,球囊擴張時,應力求球囊完全充盈,采用多次短時擴張的方法,持續(xù)時間不宜超過15~30s,以免遠端靜脈壓力過高導致血管破裂。對于狹窄嚴重的病變,可先用小球囊擴張到一定程度,再換用較大球囊進行分次擴張,減小病變血管破裂幾率。
球囊擴張后即可行支架置入。多數(shù)情況下,選擇一枚支架即可,對于同時累及雙側(cè)頭臂靜脈的病例,需要行雙側(cè)肘靜脈順行造影,若雙側(cè)頸胸部側(cè)支交通靜脈豐富,則開通一側(cè)頭臂靜脈(一般右側(cè))即可改善患者癥狀,尤其是對于預期生存期短的患者更沒有必要安置更多的支架。但對于雙側(cè)頸胸部側(cè)支交通靜脈建立少的患者,僅僅開通一側(cè)頭臂靜脈是不夠的,需要同時開通雙側(cè)頭臂靜脈,本組1例就屬于此種情況,“Y”置入3枚支架。支架長度比狹窄段稍長2~4cm,直徑應比臨近正常血管管徑大10%為宜,支架放置以狹窄段中點為中心,上下端超越狹窄段1~2cm。因支架的自身彈性會產(chǎn)生緩慢持續(xù)的張力,使狹窄部位逐漸擴張,一般于1周或數(shù)周后狹窄部位擴張達到最佳狀態(tài)。這種緩慢持續(xù)的張力既可減少血管因突然張力而引發(fā)破裂的危險,又可因其壓迫作用而減少了血栓脫落引起肺栓塞的危險。除非支架擴張不良,目前使用的自膨式支架一般不需再次球囊擴張[8]。
血管腔內(nèi)治療能迅速緩解上腔靜脈綜合征癥狀,改善患者生活質(zhì)量,其創(chuàng)傷小、見效快、風險低、并發(fā)癥少,目前已成為治療上腔靜脈綜合征的首選方法。
[1]劉晶杰,張月芬.肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征的治療分析[J].當代醫(yī)學,2009,15(1):66.
[2]張?zhí)鞚?,徐光?腫瘤學[M].天津:天津科學技術(shù)出版社,1998:2605-2607.
[3]Rice TW,Rodriguez RM,Light RW.The superior vena cava syndrome:clinical characteristics an evolving etiology[J].Medicine,2006,85(1):37-42.
[4]Crowe MT,Davies CH,Gaines PA.Percutaneous management of superior vena cava occlusions[J].Cardiovase Intervent Radiol,1995,18:367-372.
[5]Lanciego C,Chacon JL,Julian A,et al.Stenting as First Option for Endovascular Treatment of Malignant Superior Vena Cava Syndrome[J].AJR,2001,177(3):585-593.
[6]Kim Yl,Kim KS,Ko YC.et al.Endovaseular stenting as a first choice for the palliation of superior vena cava syndrome[J].Korea Med Sci,2004,19(4):519-522.
[7]Rizvi AZ ,Kalra M,Bjarnason H,et al.Benign superior vena cava syndrome:stenting is now the first line of treament[J].Vasc Surg,2008,47(2):372-380.
[8]Garcia Monaco R,Bertoni H,Pallota G,et al.Use of self-expanding vascular endoprostheses in superior vena cava syndrome[J].Eur J Cardiothorac Surg,2003,24(2):208- 211.