劉興淼 張國寧 龍海濤 沈建輝

股骨頸骨折占全部骨折總數(shù)的3.58%，它常發(fā)生于老年人，且發(fā)病率日漸增高。臨床治療中常存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死，為了降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率，2006年7月～2011年9月，對湖南省綏寧縣人民醫(yī)院骨科手術治療的老年股骨頸骨折患者，分組采用全髖關節(jié)置換術和傳統(tǒng)內(nèi)固定術（空心螺釘內(nèi)固定術）進行治療，并對其臨床資料進行對比分析，比較兩組的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例（男25例，女29例）均為2006～2011年湖南省綏寧縣人民醫(yī)院骨科手術治療的患者，年齡70～83歲，平均74.7歲；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)28例；傷后至手術時間2～4d。合并糖尿病11例，高血壓及心臟疾病10例，慢性阻塞性肺部疾病8例，腦血管疾病12例，肝腎功能不全6例，其中合并有2種及2種以上內(nèi)科疾病13例。骨折類型按解剖分型：頭下型19例，經(jīng)頸型13例，基底型22例；骨折移位按Garden分型：I型23例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例。

1.2 術前評估及分組方法 盡量采用隨機分組的方法，根據(jù)患者的住院時間，參照隨機表，經(jīng)得患者同意的情況下采取兩種不同的治療方案。人工全髖關節(jié)置換組27例，空心螺釘組27例。人工全髖關節(jié)置換組與空心螺釘組的病例情況分布見表1。

1.3 手術方法

1.3.1 人工全髖關節(jié)置換術 取患側(cè)向上側(cè)臥位并固定，取髖關節(jié)后外側(cè)切口，切開皮膚、筋膜后，內(nèi)旋下肢，緊貼大粗隆后方切開短外旋肌群進入髖關節(jié)后方。切除后方髖關節(jié)囊取出完整股骨頭，用擺鋸處理殘端，暴露髖臼，切除多余關節(jié)囊。調(diào)整角度用髖臼銼銼掉髖臼軟骨及殘存軟組織，暴露軟骨下骨，至髖臼內(nèi)面輕微出血為止。取適當尺寸的人工金屬臼杯，骨質(zhì)條件好的選用生物型，調(diào)整好角度打入髖臼，使假體與髖臼牢固配合，并用2～3枚螺釘固定；骨質(zhì)條件差的選用骨水泥型臼杯，調(diào)整角度后以骨水泥固定。對于假體柄，一般骨質(zhì)好的用非骨水泥假體柄，對骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)過薄、髓腔過大的用骨水泥固定假體，安裝好后復位，檢查關節(jié)活動情況，沖洗止血。置負壓引流，逐層縫合切口。

表1 兩組病例情況

表2 兩組并發(fā)癥情況比較

1.3.2 傳統(tǒng)內(nèi)固定術 采用硬膜外麻醉，仰臥位，C型臂X線透視，移位骨折行手法整復?；贾p度屈曲外旋位到45o，輕度外展，逐漸牽引伸展，最終完全伸直內(nèi)旋30o～45o，透視證實髖部正側(cè)位復位滿意后(復位按Garden指數(shù)標準)，本組均達到I～Ⅱ級復位。在大粗隆下3～4cm處透視下經(jīng)皮與股骨頸正中鉆入1枚直徑2.0mm導針，在其上方及下方分別貼近股骨頸上、下骨皮質(zhì)鉆人2枚直徑2.0mm導針，2枚針盡量與股骨頸的張力及應力骨小梁平行，且不在同一平面，針尖距股骨頭軟骨下骨板約10mm。再次透視證實骨折復位及導針位置滿意后，沿固定導針切開皮膚1.0～1.2cm，注意要切開下方的筋膜層。測量長度，選擇合適的AO直徑7.3mm中空自攻加壓螺絲釘，骨皮質(zhì)處開口攻絲，擰人中空自攻加壓螺絲釘，靠近近端的螺釘選擇帶墊圈（骨質(zhì)疏松的患者），拔出全部導針。

1.4 術后處理 術后兩組均患肢外展，穿防旋鞋，應用抗生素治療3d。術后第1d均鼓勵患者行雙下肢肌肉的等長收縮，踝關節(jié)背伸及跖屈主動活動。待拔除切口負壓引流后，關節(jié)置換的患者在持續(xù)被動運動機(CPM)幫助下被動活動患髖及膝關節(jié)，逐漸增加患髖、膝關節(jié)活動范圍，2周左右可逐漸扶雙拐行走，10周后逐漸棄拐行走。傳統(tǒng)內(nèi)固定術組患者先在床上進行患肢功能鍛煉，4周左右可逐漸扶雙拐行走，12周后逐漸棄拐行走。

2 結(jié)果

2.1 療效評定 按Harris評分標準：總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差[1-2]。傳統(tǒng)手術內(nèi)固定組：優(yōu)15例，良5例，優(yōu)良率僅為74.07%；全髖關節(jié)置換組：優(yōu)l6例，良9例，優(yōu)良率92.59%。與傳統(tǒng)手術內(nèi)固定組相比較，全髖關節(jié)置換組的優(yōu)良率采用χ2檢驗發(fā)現(xiàn)，差異具有顯著性(χ2=16.67，P＜0.05),如圖1～4。

2.2 并發(fā)癥 傳統(tǒng)手術內(nèi)固定組中出現(xiàn)并發(fā)癥7例：骨折不愈合5例，股骨頭壞死1例，股骨頭遠期塌陷1例，占全部內(nèi)固定治療的25.93%，與國內(nèi)外學者統(tǒng)計結(jié)果相近[3]；全髖置換的27例中有假體遠端骨折1例，關節(jié)疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.41%。與傳統(tǒng)手術內(nèi)固定組相比較，全髖關節(jié)置換組的并發(fā)癥發(fā)生率低。采用χ2檢驗，均具有顯著性差異(χ2=16.67，P＜0.05)。療效、手術時間、功能評定、下床時間、并發(fā)癥發(fā)生率見表2。

圖1 股骨頸骨折術前X線片

圖2 股骨頸骨折術后X線片

圖3 股骨頸骨折術前X線片

圖4 股骨頸骨折術后X線片

3 討論

股骨頸骨折是常見的老年性疾病，骨折的愈合率低且股骨頭容易發(fā)生壞死。老年人發(fā)生股骨頸骨折有兩個基本因素：(1)骨強度下降；(2)老年人髖周肌群退變，不能有效抵消髖部有害應力。

老年人常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，由于需要長期臥床，因此傷后臥床容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，是患者死亡的主要原因?？s短患者的手術時間、臥床時間、減少手術創(chuàng)傷等，使其早期下床及功能鍛煉，是防止并發(fā)癥的有效途徑之一。股骨頸骨折手術方法常用有閉合復位內(nèi)固定術、人工全髖關節(jié)置換術等方式。股骨頸空心加壓螺釘內(nèi)固定一直以來被認為具有靜力性和動力性加壓作用，而且該釘有張力帶作用，固定效果佳[4]，治療費用較低，同時手術時間短、創(chuàng)傷小，其早期復位利于股骨頭血供的改善與重建，促進骨折的愈合。被國內(nèi)某些學者認為是治療股骨頸骨折的首選治療方案[5]。閉合復位內(nèi)固定術時間平均1.5h，操作簡單，無需輸血，術后可有效緩解疼痛及術后早期活動，適合不能耐受長時間手術且全身情況差等患者；但骨折愈合較慢，需借助X線監(jiān)視，不能改善骨折端和股骨頭的血供，骨折愈合保護期長，生活質(zhì)量較差，存在骨不連及股骨頭壞死的可能。常見并發(fā)癥有：(1)股骨頭缺血性壞死Loizou等[6]報道以內(nèi)固定治療1023例股骨頸骨折患者壞死率為6.6%；Haidukewych等研究發(fā)現(xiàn)年輕患者(15～50歲)的股骨頭壞死率達27%，這可能與年輕患者多是高能量暴力損傷有關；(2)骨折不愈合：無移位股骨頸骨折術后的不愈合率為5%～9%，移位股骨頸骨折的不愈合率更高，為18.5%～33%[7]，此外骨折不愈合的發(fā)生也隨年齡增加而增多，這主要是因為年輕患者骨質(zhì)好、內(nèi)固定把持力大；(3)螺釘穿出：螺釘穿出可導致患者關節(jié)疼痛、活動受限及繼發(fā)性骨性關節(jié)炎等癥狀。肖湘等研究DHS內(nèi)固定尖頂距與螺釘穿出的關系，發(fā)現(xiàn)平均尖頂距＜25mm的患者中無1例發(fā)生穿出，而隨著尖頂距的增加穿出概率增高，同時高齡、骨折不穩(wěn)定、復位質(zhì)量差及使用大角度(150°)的內(nèi)固定均可能增加穿出概率[8]。

隨著人工關節(jié)技術的發(fā)展，人工假體置換在股骨頸骨折的治療中已廣泛應用。Squires等[9]認為對于70歲左右的有活動能力的老年人，只要有可能，均應采用髖關節(jié)置換。關節(jié)置換治療股骨頸骨折可徹底解決骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等問題，避免長期臥床引起的褥瘡、墜積性肺炎及泌尿系結(jié)石或感染等并發(fā)癥。人工關節(jié)置換術能降低并發(fā)癥發(fā)生率，并減少再次手術的費用。全髖關節(jié)置換 適合于髖關節(jié)本身已有骨性關節(jié)炎病變或骨質(zhì)疏松、身體條件較好、活動量大的對生活質(zhì)量要求較高的患者，其10年優(yōu)良率已超過90%[10-11]。全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的優(yōu)點：(1)避免了股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死問題；(2)住院時間短，能早期下床活動，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；(3)術后功能恢復快而穩(wěn)定，不易發(fā)生髖關節(jié)的磨損及股骨頭中心性脫位，下沉率低；(4)術后疼痛少且輕微，功能恢復佳，翻修率低，能有效地提高患者的生活質(zhì)量。

筆者對27例老年股骨頸骨折患者采用全髖關節(jié)置換術進行了治療，并與采用傳統(tǒng)手術內(nèi)固定的對照組27例做了比較分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)固定法治療的老年股骨頸骨折患者，手術時間（90±7.220）min，出血量（45±5.97）mL，下床時間(62±10.3)d，棄拐時間(98±11.5)d，住院時間（6.9±2.7）d，功能評分（68.5±4.89）分，骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%(7／27)，優(yōu)良率僅為74.07%；全髖關節(jié)置換組手術時間（92±8.340）min，出血量（425±20.68）mL，下床時間（14±3.1）d，棄拐時間（65±15.3）d，住院時間（8.3±3.1）d，功能評分（84.6±6.37）分，并發(fā)癥為7.41%，優(yōu)良率為92.59%明顯高于內(nèi)固定組(P＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于內(nèi)固定組(P＜：0.05)。在手術時間、出血量、平均住院時間兩組比較不具優(yōu)勢，全髖的手術時間、出血量和住院時間均要高于內(nèi)固定組的病例，說明全髖的手術創(chuàng)傷大于內(nèi)固定手術，對于體質(zhì)特別虛弱的老年人或只需姑息治療的老年人在選擇全髖手術時要慎重；在術后下床時間、優(yōu)良率、功能評分兩組具有顯著性差異，說明全髖能夠使患者早期下床及功能鍛煉，減少長期臥床所致的多種并發(fā)癥，避免了股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死問題，術后功能恢復快而穩(wěn)定，能有效地提高患者的生活質(zhì)量。全髖關節(jié)置換術存在缺點：費用高、創(chuàng)傷大、出血較多；一旦出現(xiàn)機械失敗和感染處理方法復雜，也可能是災難性的；術后可出現(xiàn)疼痛、活動受限、髖臼磨穿、假體斷裂、假體感染、脂肪栓塞、肺栓塞等。

總之，全髖關節(jié)置換術可解決骨不連和股骨頭缺血壞死的問題，可允許老年患者早期負重和恢復活動能力，并可避免長期臥床和不活動引起的并發(fā)癥。對老年股骨頸骨折患者，人工全髖關節(jié)置換術和傳統(tǒng)內(nèi)固定術均是治療老年股骨頸骨折的有效方法，但人工全髖關節(jié)置換術可早期下床負重，并能明顯改善老年人的生活質(zhì)量，降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率。如果患者病情充許且有要求需要早期下地活動，可以慮考全髖關節(jié)置換術。全髖置換術的花費較高，且并發(fā)癥較多，一旦手術失敗將給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟壓力，因此選擇全髖置換時一定要慎重。

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