程智宏

哮喘是小兒臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，發(fā)作時發(fā)生嚴(yán)重氣道阻塞。重癥哮喘在經(jīng)吸氧、藥物治療后臨床癥狀常得不到有效緩解，病情進展迅速，短時間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭而危及生命。此時行機械通氣可迅速糾正低氧血癥，有效緩解癥狀，是臨床用于重癥哮喘的常用搶救方法。筆者將機械通氣應(yīng)用于小兒重癥哮喘的治療中，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2012年5月廣西自治區(qū)北海市婦幼保健院收治的45例(男26例，女性19例)重癥哮喘患兒作為研究對象，年齡1～7歲，平均（3.35±1.06）歲；心率134～182次/min，平均（152.34±22.35）次/min；呼吸頻率52～68次/min，平均（58.20±10.46）次/min；動脈血pH值7.20～7.28，平均（7.23±0.24）；氧分壓46.5～54.1mmHg，平均（50.18±6.36）mmHg；二氧化碳分壓67.5～74.3mmHg，平均（70.52±6.47）mmHg。

全部患兒均表現(xiàn)為呼吸困難、大汗、強迫端坐呼吸、言語受限、話不成句，雙肺聞及哮鳴音、心動過速、口唇發(fā)紺、三凹征。部分患兒出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。血氣分析結(jié)果提示有不同程度呼吸性酸中毒、低氧血癥，符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時排除氣胸、心力衰竭、出血性休克等機械通氣禁忌證患兒。

1.2 治療方法 全部患兒入院后均首先給予經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量維持在2～6L/min，行連續(xù)心電監(jiān)測，對患兒心率、呼吸頻率、血氣分析等指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。注意保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰。根據(jù)患兒具體情況給予霧化吸入沙丁胺醇、普米克令舒、溴化異丙托品等藥物以舒張支氣管平滑??；經(jīng)靜脈給予甲基潑尼松龍、氨茶堿、硫酸鎂等藥物以抗炎解痙；同時給予補液、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持等對癥綜合治療。合并細(xì)菌感染的患兒給予抗生素[2]。

經(jīng)上述綜合治療后患兒呼吸困難癥狀仍未見改善，采用經(jīng)鼻氣管插管機械通氣治療。初始通氣模式為容量輔助/控制性機械通氣（A/CV），之后過渡至同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣（SIMV＋PSV）。呼吸機參數(shù)設(shè)置：潮氣量（VT）為8～10mL/kg，設(shè)定呼吸頻率為15～30次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2.5～3，吸氣時間0.7～1.0s，吸氣壓力（PS）＜25cmH2O，壓力支持水平（PSV）為10～20cmH2O，吸入氧濃度為30%～60%，呼氣末正壓（PEEP）為3～8cmH2O[3]。

行機械通氣的過程中嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征和血氣分析等指標(biāo)的變化。根據(jù)病情變化及時調(diào)整呼吸機模式，逐漸下調(diào)工作參數(shù)。當(dāng)患兒臨床癥狀消失，血氣分析結(jié)果正常，呼吸平穩(wěn)、神志清楚、生命體征穩(wěn)定時考慮撤機。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患兒均順利撤機，平均機械通氣時間（50.22±14.75）h；治療期間發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎2例，經(jīng)對癥治療后痊愈或好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率4.44%，未出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等嚴(yán)重氣壓傷并發(fā)癥。

與治療前比較，治療后患兒HR、RR減慢；動脈血pH值、PaO2上升；PaCO2下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

目前臨床對于哮喘的發(fā)病機制還不完全清楚，一般認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、高反應(yīng)性、神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、遺傳、病毒感染，氣道重構(gòu)等相關(guān)。誘發(fā)哮喘發(fā)作的危險因素包括遺傳和環(huán)境因素兩方面。多數(shù)哮喘患者為過敏體質(zhì)，對螨蟲、花粉、霉菌、某些食物，藥物等發(fā)生過敏。近年來，隨著環(huán)境的日益惡化，哮喘的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢，其中小兒哮喘占有較大比例。

重癥哮喘是兒科危急重癥之一，其病勢較重，發(fā)展迅速?；純褐夤芷交“l(fā)生痙攣、氣道變異性炎癥導(dǎo)致支氣管發(fā)生廣泛性阻塞，在較短時間內(nèi)可引起呼吸肌疲勞、痰栓形成，并發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭。臨床處理如不及時，可引起患兒死亡等嚴(yán)重不良后果。迅速緩解呼吸困難癥狀是提高重癥哮喘患兒搶救成功率、降低病死率的關(guān)鍵[4]。

機械通氣可快速緩解缺氧癥狀，糾正低氧血癥和酸中毒、緩解呼吸肌疲勞、維持肺泡有效通氣量，為藥物治療作用的發(fā)揮贏得寶貴的搶救時間。目前臨床上對于機械通氣的治療時機尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，動脈血氣分析結(jié)果并不是決定是否插管的唯一根據(jù)。一旦患兒出現(xiàn)呼吸驟停、紫紺、混合性酸中毒、低氧血癥、意識狀態(tài)急劇惡化、煩躁或反應(yīng)遲鈍時，一般均應(yīng)緊急行氣管插管機械通氣[5]。

表1 治療前后患兒各指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后患兒各指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

HR（次/min）RR（次/min）pH值PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）治療前 152.34±22.35 58.20±10.467.23±0.24 50.18±6.36 70.52±6.47治療后 115.16±16.82a 24.57±7.57a 7.39±0.15a98.22±7.24a 38.69±5.11a

臨床應(yīng)用于重癥哮喘患兒的機械通氣模式包括壓力控制和容量控制兩類，具體的通氣模式需由臨床醫(yī)生根據(jù)患兒發(fā)作時氣道壓力水平、人機是否同步等多種因素綜合考慮，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗進行選擇。重癥哮喘患兒氣道阻力較高、呼氣時間長、呼吸頻率快等特點導(dǎo)致肺組織過度充氣，因此在機械通氣過程中應(yīng)避免過大的潮氣量和過快的通氣頻率，以防發(fā)生氣壓傷。機械通氣初期采用A/CV模式，確?；純旱统睔饬亢粑?，但該模式下人機同步性較差。之后逐步過渡至SIMV＋PSV模式，扶持患兒自主呼吸、保證每分鐘通氣量，更加安全有效，符合生理通氣的需求[6]。

在機械通氣過程中，可酌情合理使用鎮(zhèn)靜劑，以緩解重癥哮喘患兒煩躁、不安等表現(xiàn)，使其耐受氣管插管、氣道吸痰等操作，減少患兒氧耗，提高呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，避免發(fā)生人機對抗。 但鎮(zhèn)靜劑的使用劑量不宜過大，時間不宜過長，以免影響患兒意識恢復(fù)和自主呼吸，一般在氣道痙攣緩解后立即停用[7-8]。

當(dāng)重癥哮喘患兒氣道痙攣癥狀緩解后應(yīng)盡快撤機，以減少氣管插管機械通氣時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于重癥哮喘患兒均存在肺過度膨脹，在機械通氣時易造成肺損傷，因此加強監(jiān)護措施、根據(jù)患兒癥狀、體征、動脈血氣分析結(jié)果的變化及時調(diào)整呼吸機參數(shù)十分重要[9]。

綜上所述，采用機械通氣法可迅速緩解重癥哮喘患兒呼吸困難癥狀，為藥物治療贏得搶救時間，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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