李海英，游 紅，楊曉慶，劉 俠，張 昆

吞咽障礙是腦卒中后的主要功能障礙之一，腦卒中患者有45%存在吞咽障礙，這大大降低了患者的生存質(zhì)量，約一半吞咽障礙患者出現(xiàn)誤吸，在這些患者中37%進(jìn)一步發(fā)展成肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽障礙還可導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，因此卒中后吞咽障礙盡早治療是十分必要的。本課題組自2007年以來對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者采用針?biāo)幗Y(jié)合治療，取得了滿意效果，現(xiàn)對(duì)90例患者觀察結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選病例經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為急性腦梗死，除有中風(fēng)偏癱語言不利外，均有吞咽障礙，但意識(shí)清楚能配合檢查和訓(xùn)練。排除腦干梗死，心、肝、腎功能不全和肌肉關(guān)節(jié)疾病。

1.2 一般資料 180例經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)［1］確定吞咽障礙的輕、中、重程度患者，按入院次序進(jìn)行編號(hào)，并按數(shù)字表法隨機(jī)確定為治療組和對(duì)照組。治療組90例，男52例，女38例，年齡41歲～73歲（56歲±4.8歲）；輕度21例，中度52例，重度17例。對(duì)照組90例，男55例，女35例，年齡38歲～76歲（57歲±6歲）；輕度19例，中度55例，重度16例。兩組吞咽障礙程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有可比性。兩組患者均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，治療組加服吞咽合劑和針刺治療。

1.3 治療方法 治療組給予吞咽合劑（由馬錢子、甘草、僵蠶、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、熟地、半夏、何首烏、赤芍等組成。馬錢子用砂炒至棕黃色膨脹后取出，再與甘草1∶3同煎后取出［2］。馬錢子去皮，晾干，經(jīng)香油炸后干燥粉碎，其他藥水煎取汁200 mL，由邯鄲市中醫(yī)院炮制室、制劑室生產(chǎn)），每次100 mL煎劑沖入制馬錢子粉0.5 g口服，每日2次，每10 d停服1 d。

針刺治療，操作方法：患者坐位，取0.40 mm×50 mm毫針，項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入1寸～1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15 s，留針30 min，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60 mm長針向舌根方向刺入1寸～1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針，不留針。注意饑餓、疲勞，精神過度緊張時(shí)，不宜針刺。身體虛弱患者，進(jìn)行針刺時(shí)手法不宜過強(qiáng)。

康復(fù)訓(xùn)練，分輕、中、重三種方法。輕度開始選擇既有代償作用又安全的體位，食物選擇有適當(dāng)黏性、不易松散、易通過咽及食道；中度吞咽障礙者，以空吞咽訓(xùn)練為主，并用冷凍特殊治療方法：冰棉棒輕輕刺激雙頰部及下頜至頸前上部，同時(shí)做吞咽動(dòng)作，再輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后再做空吞咽的動(dòng)作，反復(fù)刺激訓(xùn)練，如進(jìn)食過程中出現(xiàn)嗆咳時(shí)，要輕輕叩后背，作體位引流防止吸入性肺炎；重度首選鼻飼飲食，每日給予冷凍特殊治療2次，訓(xùn)練患者吞咽功能，使患者早日由重度轉(zhuǎn)為中度吞咽障礙。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)觀察2個(gè)療程。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn) 讓患者飲溫水30 mL，觀察飲水情況，根據(jù)其有無嗆咳及分飲次數(shù)多少進(jìn)行評(píng)定。用洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)法按如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［3］。Ⅰ級(jí)：能1次飲完30 mL常溫水，無嗆咳、停頓；Ⅱ級(jí)：分兩次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：即使分2次或2次以上飲完也有嗆咳；Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳難以全部飲完。同時(shí)在治療前與2個(gè)月后分別抽取靜脈血，檢測(cè)并比較前后血脂變化和血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況，并復(fù)查肝、腎功能及心肌酶，觀察有無損傷。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按吞咽困難5級(jí)評(píng)定。治療后達(dá)Ⅰ級(jí)為基本治愈；治療后級(jí)別提高3級(jí)為顯著進(jìn)步；提高2級(jí)為進(jìn)步；提高0級(jí)和1級(jí)為無變化；減低1級(jí)為惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 治療組愈顯率為91.1%，總有效率為98.9%；對(duì)照組愈顯率為68.9%，總有效率為88.9%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見表1。肺部感染并發(fā)癥：治療組發(fā)生8例，對(duì)照組發(fā)生21例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），針?biāo)幖翱祻?fù)綜合治療能明顯減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)治療復(fù)查肝功能、腎功能、心肌酶兩組患者無一例異常。詳見表1。

表1 兩組臨床療效例（%）

2.2 兩組血脂變化 經(jīng)治療2個(gè)療程后，兩組總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）與治療前比較有均有下降（P＜0.01），高密度脂蛋白（HDL－C）無差異。治療后兩組間比較在降低TC、TG及LDL－C水平方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.01），治療后兩組間 HDL－C含量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血脂變化（±s） mmol/L

表2 兩組治療前后血脂變化（±s） mmol/L

與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.01

組別 n TG TC LDL－C HDL－C治療組 治療前90 2.82±0.34 7.79±0.34 3.95±0.36 1.18±0.37治療后 90 1.40±0.351）2） 5.45±0.331）2） 3.06±0.341）2） 1.21±0.38對(duì)照組 治療前 90 2.78±0.33 7.6±0.36 4.08±0.36 1.20±0.35治療后 90 1.99±0.371） 6.59±0.361） 3.29±0.371） 1.22±0.36

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo) 治療組治療后其全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度、纖維蛋白原與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對(duì)照組治療前后比較血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)無差異。詳見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

與本組治療前比較，1）P＜0.01

組別 n 全血黏度（mP·s） 血漿黏度（mP·s） 全血還原黏度（mP·s） 纖維蛋白原（g/L）90 8.86±0.68 2.69±0.30 9.97±0.38 5.89±0.39治療后 90 6.09±0.631） 1.64±0.351） 6.64±0.341） 3.78±0.361）對(duì)照組 治療前 90 8.95±0.64 2.82±0.32 9.58±0.39 5.79±0.33治療后 90 8.81±0.69 2.79±0.31 9.50±0.37 5.81±0.32治療組 治療前

3 討 論

吞咽障礙嚴(yán)重影響著腦卒中患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，所以積極治療吞咽障礙可以改善生活質(zhì)量，降低病死率。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取康復(fù)訓(xùn)練方法治療，療效不甚理想。經(jīng)過多年臨床探索，運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合綜合治療比單純康復(fù)治療效果好、康復(fù)快，且能有效預(yù)防再次卒中發(fā)生。本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“喑痱”、“舌喑”、“喑啞”的范疇，是因腎精虧損、氣血逆亂、瘀血與痰濁互結(jié)、閉塞不通而致。故補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血、祛痰開竅為主要治療原則，本病病位在腎，其標(biāo)為痰、火、風(fēng)、瘀，無論何種原因，其最基本的病機(jī)還在于經(jīng)脈不通、清竅郁閉，所以治療本病首先以開竅為主。針刺治療卒中后吞咽障礙以活血通絡(luò)，醒神開竅為大法，針刺頸部廉泉、外金津玉液，吞咽、治嗆、發(fā)音使舌體脈絡(luò)通暢，舌體得以精血濡養(yǎng)，舌體運(yùn)動(dòng)靈活自如；針刺項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血調(diào)理髓海，活血通絡(luò)，醒神開竅，改善吞咽功能。現(xiàn)代研究證明頸部及項(xiàng)部有支配吞咽動(dòng)作神經(jīng)纖維的廣泛分布，針刺治療通過刺激舌咽、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸部脊神經(jīng)的分支等神經(jīng)末梢，釋放神經(jīng)沖動(dòng)能起到增強(qiáng)神經(jīng)反射，促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能。中藥以馬錢子為君藥，馬錢子具有逐瘀通絡(luò)、化痰開竅的功能，“能搜筋骨入體之風(fēng)濕，祛皮里膜外凝結(jié)之痰毒”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為，它“開通經(jīng)絡(luò)透達(dá)關(guān)節(jié)之力遠(yuǎn)勝于它藥”?！侗静菥V目》：“傷寒熱病，咽喉痹痛，消痞塊，并含之咽汁，或磨水噙咽”。本藥善走咽喉。馬錢子所含的生物堿主要為士的寧（番木鱉堿），約占總堿30%～50%，其次為馬錢子堿（布魯生），兩者均作用于脊髓的興奮反射功能，使神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)元間易于傳導(dǎo)，也具有興奮大腦作用，引起各種感覺器官功能敏感。本品有毒，與甘草合煎毒力減小，甘草還有健脾益肺、利咽作用；石菖蒲開竅寧神，化痰和胃；遠(yuǎn)志、半夏安神益智、祛痰解郁；地龍、僵蠶通絡(luò)清熱，祛風(fēng)痰；赤芍、郁金行氣活血；何首烏、熟地滋腎育陰，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，全方標(biāo)本兼顧，補(bǔ)腎益精，祛風(fēng)滌痰，利咽開竅。腦動(dòng)脈硬化是腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，而脂質(zhì)的沉積是造成動(dòng)脈硬化的主要原因。本研究結(jié)果表明，針?biāo)幗Y(jié)合綜合治療能有效降低膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇的含量，可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝改善動(dòng)脈粥樣硬化，提高腦動(dòng)脈循環(huán)血量。腦動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊或潰損是血小板凝集和其他凝血因子凝集的基礎(chǔ)。高凝狀態(tài)也與血栓形成有關(guān)，血液流變學(xué)指標(biāo)反映了血液的黏稠性、黏滯性和聚集性[4]。本研究表明，針?biāo)幗Y(jié)合綜合治療可使血液黏稠度下降，改善血液凝固性和血液黏度，從而增加局部和全身的血液循環(huán)。

[1] 福井介彥，藤田.腦卒中最前綫——急性期からさわりハきご－[Μ].東京：醫(yī)齒藥出版，1987：268.

[2] 金麗容.甘草對(duì)馬錢子的減毒作用研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，18（4）：6－7.

[3] 何靜杰，崔利華.66例吞咽障礙者吞咽功能訓(xùn)練療效分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐2001，7（2）：80－81.

[4] 張鶴年，王敏，顧建英，等.對(duì)缺血中風(fēng)發(fā)病機(jī)理的探討[J].上海中醫(yī)藥雜志，1981，（8）：8－9.