馬京炬，陳玲玲，鄭躍星，劉 晶，胡 菁

心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，常常是各種心臟病的終末期表現(xiàn)，抑郁癥是心力衰竭患者常見合并癥，國(guó)外報(bào)道由于抑郁癥的定義和評(píng)定方法不同，心衰合并抑郁癥的發(fā)生率為31%～77.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群3%～5%的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，心衰合并抑郁癥的發(fā)生率為25.6%～60.9%。抑郁癥不僅降低心衰患者的生活質(zhì)量，增加患者的再住院率，還加重心力衰竭，二者相互影響。但患者因同時(shí)有軀體癥狀，抑郁癥常被掩蓋而被延誤治療。本實(shí)驗(yàn)擬對(duì)心力衰竭合并抑郁患者早期發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上早期給予抗抑郁藥物治療，觀察在短期內(nèi)對(duì)患者情緒狀態(tài)及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2008年3月—2011年12月確診心衰門診及住院患者60例，年齡38歲～72歲；男女比例為18∶12，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)19例，心功能Ⅳ級(jí)17例。所有病例根據(jù)病史，體檢，X線檢查，心電圖，超聲心動(dòng)圖等檢查確診為CHF，按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的心功能標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)。符合中國(guó)精神障礙分類標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且癥狀持續(xù)＞2周，伴或不伴焦慮，除外嚴(yán)重的自殺傾向、意識(shí)障礙或其他原因不能完成抑郁量表調(diào)查者，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定其抑郁狀態(tài)，將HAMD＞20分者定為慢性心衰合并抑郁癥。隨機(jī)分為抑郁組與非抑郁組，兩組間年齡、性別、體重等一般資料、原發(fā)病及心功能分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；急性心力衰竭；完全性束支傳導(dǎo)阻滯和QT間期延長(zhǎng)；嚴(yán)重的肝腎功能不良；有癲癇病史或腦電圖異常；入院前有酒精或藥物濫用或依賴；嚴(yán)重的自殺傾向；正在服用其他抗抑郁藥物治療；妊娠、哺乳或擬懷孕的女性患者。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括原發(fā)病治療，祛除誘因，休息，限鹽，口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，不能耐受者改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）、洋地黃、β受體阻滯劑、利尿劑（噻嗪類或襻利尿劑）、醛固酮拮抗劑等。抑郁組在此基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥物，同時(shí)予心理干預(yù)，1次/周，療程8周，藥物治療應(yīng)用氫溴酸西酞普蘭（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，商品名：泰納）20 mg，每日1次，1周后根據(jù)癥狀調(diào)整劑量，最高劑量40 mg，每日1次。兩組患者在治療前及治療后8周分別采集靜脈血測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，同時(shí)行心臟彩色超聲檢查，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。于治療前及治療后2周、4周、6周、8周，測(cè)定血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、腎功能、常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等項(xiàng)目，了解藥物毒副反應(yīng)。

1.3 血清Hcy濃度的測(cè)定 試驗(yàn)前抑郁癥組和非抑郁組均空腹10 h后，于08：00安靜狀態(tài)下采肘靜脈血3mL，分離血清及血漿，置－80℃冰箱保存待測(cè)。采用德賽診斷系統(tǒng)有限公司試劑盒，通過(guò)自動(dòng)生化儀的循環(huán)酶法檢測(cè) Hcy，檢測(cè)主/副波長(zhǎng)700 nm/340 nm。專人操作，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

1.4 血清hs－CRP測(cè)定 采用免疫比濁法測(cè)定，使用美國(guó)Beckman LX20自動(dòng)分析儀，抗血清及標(biāo)準(zhǔn)品均由貝爾曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司提供。

1.5 彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)定 采用美國(guó)PHILIPS型彩色多普勒二維超聲顯像儀，在治療前，治療后第4周、8周末測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和LVEF，所有數(shù)據(jù)均由同一名醫(yī)師測(cè)量。

1.6 HAMD評(píng)分 經(jīng)問(wèn)診和初步檢查后的疑似焦慮或抑郁患者，由專業(yè)人員采用漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行心理評(píng)。HAMD－17總分超過(guò)35分為嚴(yán)重抑郁癥，20分～34分為中度抑郁癥，14分～19分為輕度抑郁癥。分別在治療前和治療后2周、4周、6周、8周末各評(píng)定一次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。各組均數(shù)的顯著性檢驗(yàn)采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 兩組治療前HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。抑郁組治療后第2周、4周、6周、8周末抑郁和焦慮程度較治療前明顯減輕，非抑郁組治療后第4周、6周、8周末抑郁和焦慮程度較治療前明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；抑郁組治療后第2周、4周、6周、8周末抑郁和焦慮程度較非抑郁組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（±s）分

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（±s）分

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與非抑郁組比較，3）P＜0.05

周末抑郁組 30 34.36±12.04 24.36±11.241）3） 21.56±8.042）3） 16.56±8.042）3） 22.14±8.472）組別 n 治療前 治療2周末 治療4周末 治療6周末 治療8非抑郁組 30 34.16±11.54 32.66±9.08 26.11±9.641） 14.23±10.462）3） 17.46±8.942）

2.2 兩組治療前后心功能變化 兩組治療前各項(xiàng)心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后第4周、8周末 LVEF明顯增加（P＜0.05或 P＜0.01），8周末LVEDD明顯下降（P＜0.05）；與非抑郁組比較，抑郁組患者治療4周、8周后LVEF明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能變化（±s）

表2 兩組治療前后心功能變化（±s）

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與非抑郁組比較，3）P＜0.05

組別 n LVEF LVEDD（mm）30 0.35±0.10 61.0±6.0治療4周末 30 0.41±0.091）3） 59.0±6.1治療8周末 30 0.45±0.112）3） 56.4±6.31）非抑郁組 治療前 30 0.33±0.12 62.0±7.0治療4周末 30 0.38±0.091） 59.7±5.8治療8周末 30 0.40±0.092） 58.0±5.31）抑郁組 治療前

2.3 兩組治療前后血清hs－CRP、Hcy濃度比較 治療前抑郁組血清hs－CRP、Hcy水平顯著高于非抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后第8周末血清hs－CRP、Hcy水平明顯下降（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清hs－CRP、Hcy濃度比較（±s）

表3 兩組治療前后血清hs－CRP、Hcy濃度比較（±s）

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與非抑郁組比較，3）P＜0.05

組別 hs－CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）治療前 治療后抑郁組 25.33±7.123）12.67±11.372） 29.33±3.823） 19.98±4.052）治療前 治療后非抑郁組 17.43±6.31 5.73±8.451） 21.45±3.12 19.78±2.68

2.4 副反應(yīng) 抑郁組總的副反應(yīng)發(fā)生率為20.0%，高于非抑郁癥組的7.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。抑郁組副反應(yīng)包括口干，出汗多，食欲降低，惡心，失眠加重，多出現(xiàn)于2周內(nèi)，均未特殊處理。

3 討 論

心衰伴隨的抑郁程度雖然屬于輕中度，但抑郁畢竟是一種消極的心理，可導(dǎo)致患者的治療依從性差，機(jī)體自身神經(jīng)功能紊亂，不利于病情的恢復(fù)，甚至惡化；反過(guò)來(lái)，軀體疾病又可通過(guò)生理作用加重心理障礙，形成惡性循環(huán)。本研究顯示，對(duì)于心力衰竭合并抑郁的患者，有效地抗心衰治療本身即可顯著改善抑郁和焦慮程度，在治療后第4周末HAMD評(píng)分明顯降低；與非抑郁組比較，西酞普蘭治療后能明顯改善心功能，提高LVEF，進(jìn)一步證實(shí)改善抑郁和焦慮程度能夠有效改善CHF患者的心功能狀態(tài)。

Hcy是一種含硫氨基酸，為體內(nèi)蛋氨酸代謝的一個(gè)重要中間產(chǎn)物。在正常生理狀態(tài)下，人體血清Hcy含量很低，僅5 μg/L～15μg/L，普遍認(rèn)為高半胱氨酸血癥是一種血管損傷性氨基酸，可直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管功能異常[1，2]。Hcy水平升高導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心肌細(xì)胞損傷，加劇心肌纖維化，導(dǎo)致左心室重構(gòu)，最終造成心力衰竭和增加心衰患者的心血管事件危險(xiǎn)。血漿Hcy水平是CHF發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

近年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁作為與其環(huán)境不相符的心境低落狀態(tài)是缺血性心血管病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，并與外周循環(huán)血液中 Hcy含量升高有關(guān)[4－7]。Bottiylieri等[4，5]的調(diào)查則證實(shí)52%抑郁患者的總血漿Hcy水平高于健康和其他神經(jīng)疾患的對(duì)照組，研究還發(fā)現(xiàn)Hcy水平高時(shí)，重型抑郁患者的HAMD評(píng)分顯著高于Hcy水平正常的抑郁患者，提示抑郁障礙的嚴(yán)重程度與高半胱氨酸血癥關(guān)系密切[4－6]。

本研究通過(guò)測(cè)定血清Hcy水平，對(duì)心衰患者和心衰合并抑郁癥患者進(jìn)行研究比較，結(jié)果顯示心衰合并抑郁癥組血清Hcy水平明顯升高，與非抑郁癥組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)測(cè)定血清Hcy水平，對(duì)血清Hcy水平明顯升高的心力衰竭患者，可早期幫助發(fā)現(xiàn)患者是否合并抑郁癥，及早治療。

hs－CRP為一種炎性反應(yīng)物，近年來(lái)研究認(rèn)為，炎癥因子hs－CRP在許多心血管疾病中也有升高，是心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，心衰患者中hs－CRP濃度顯著高于非心衰患者，心衰合并抑郁障礙患者h(yuǎn)s－CRP值明顯高于非抑郁組心衰患者[8]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符；進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，抑郁組聯(lián)合抗心衰抗抑郁治療后，患者心功能改善的同時(shí)，hs－CRP值明顯低于改善前（P＜0.05），但是hs－CRP值仍高于正常值，表明炎性反應(yīng)雖在心衰合并抑郁障礙患者有效治療后炎性有所降低，但在短期內(nèi)仍然存在，提示在心功能改善后仍須積極抗炎，抗抑郁治療。

[1] 張培華.臨床血管外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：610－626.

[2] 胡勝壽.21世紀(jì)心臟外科學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[J].中國(guó)心血管病研究，2005，3：163－166.

[3] Joynt KE，Whellan DJ，O Connor CM，et al.Depression and cardiovascular disease：Mechanisms of interaction[J].Biological Psychiatry，2003，54：238－261.

[4] Bottiglieri T，Launcly M，Crelin R，et al.Homocysteine，folate，mechylation，and monoamine metabolism in depression[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69：228－232.

[5] Sachdev PS，Parslow RA，Lux O，et al.Relationship of homocysteine，folic acid and vitamin B12with depression in a middie－aged community sample[J].Psychol Med，2005，35（4）：529－538.

[6] Tomunen T，Hintikka J，Vouilainen S，et al.Association between depressive symptoms and serum concentrations of homocysteine in men：A population study[J].Am J Clin Nutr，2004，80（6）：1574－1578.

[7] Bjelland I，Tell GS，Vollset SE，et al.Follate，vitamin B12，homocysteine，and the MTNHFR 677C＞T polymorphism in aniety anddepression：The Hondal and Homocysteine Study[J].Archices of Ceneral Psychiatry，2003，60（6）：618－626.

[8] 曹向紅，張虹，張變花，等.抑郁對(duì)慢性心力衰竭患者血清高敏C反應(yīng)蛋白水平的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（5）：612－613.