周文娟 甄鑫剛 陳 迪 逄 燕 孫朝輝

(哈爾濱市第五醫(yī)院骨科 150040)

股骨假體周圍骨折因假體的存在使其治療非常困難，尤其是對高齡體質差伴有嚴重骨質疏松或骨量丟失者，如治療不當會給患者帶來不必要的痛苦和損失，但根據骨折的類型及假體的穩(wěn)定性決定治療方案己成共識［1，2］。以往對術后骨折的治療多采用非手術治療，包括牽引，支具的使用，但效果不好，并發(fā)癥多。非手術治療臥床時間長，易導致褥瘡，肺部感染，脂肪栓塞。另外非手術治療導致以后因假體松動的翻修率高達19－100%，骨折不愈合率達25－42%，畸形愈合發(fā)生率達45%［3］。假體周圍股骨骨折可分為術中骨折和術后骨折。術中骨折大多在股骨柄插入時發(fā)生?；谒褂玫墓潭ǚ椒ǖ牟町?，術中骨折的發(fā)病率也不盡相同。隨著生物固定的引進，術中骨折也在增加，這往往是為了最初固定股骨柄而進行足夠壓配的后果。在翻修手術中，發(fā)病率更高，水泥假體3.6%，生物固定假體20.9%。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2004年2月至2008年12月間在哈爾濱市第五醫(yī)院就治的髖關節(jié)置換術后繼發(fā)股骨假體周圍骨折(單髖、Vancouver分型B1型及C型)并符合研究標準的患者40例，其中Vancouver B1型骨折17例，Vancouver C型骨折23例。40例均為完全性骨折并有移位，術前Harris評分平均37.6分。

1.2 研究方法

1.2.1 分組結果最終進入臨床實驗的40例髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折(單髖)患者。兩組在性別、年齡、發(fā)病與髖關節(jié)置換時間、發(fā)病部位、治療前評分、Vancouver分類無差別，說明影響兩組患者的轉歸因素處于較均衡狀態(tài)，兩組具有可比性。

1.2.2 治療方案患者取仰臥位，于患肢股骨大轉子部位取切口約5－6cm，切開闊筋膜后，分離暴露大轉子，并向遠端潛行剝離附著于股骨外側的肌肉組織，暴露股骨近端。于X線透視下閉合復位，選擇合適長度的LISS接骨板，由轉子部切口順行插入。在外接瞄準器的輔助下，于轉子部及骨折遠端各打入一枚鎖定螺釘。由于髓腔內假體的存在，因此轉子部螺釘只固定外側皮質而終于假體外側，遠端螺釘則固定兩層皮質。在假體占據的部位，螺釘只固定單層皮質，而在假體遠端則需固定雙層皮質，查骨折斷端固定可靠后，關閉切口。

2 觀察指標

2.1 手術時間出及術中血量將兩組病人的手術時間(以min為單位)及術中出血量(以ml為單位)分別記錄。

2.2 術后髖關節(jié)進行活動時間根據實際情況讓兩組病人非負重狀態(tài)下髖關節(jié)開始活動，并記錄下各病人的術后髖關節(jié)開始活動時間(以天為單位)。

2.3 術后骨折愈合時間以骨折臨床愈合時間標準為準。

2.4 術后髖關節(jié)功能評分及總體療效評定術后髖關節(jié)功能評分采用Harris評分標準［4］，即功能47分，疼痛44分，關節(jié)活動5分，畸形4分，總分為100分?？傮w評分:優(yōu)為90－100分，良好為80－89分，中為70－79分，差為＜70分。

2.5 統(tǒng)計方法 所有數據都應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，組間構成比應用卡方檢驗，組間療效比較應用Ridit檢驗，兩組均數的比較應用t檢驗。

3 治療結果

分別對兩組患者的手術時間、出血量、術后活動時間、術后骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能Harris評分及總體評分比較。見表1

表1 兩組病人術后8周髖關節(jié)功能評分比較

經Ridit分析，治療組手術后8周髖關節(jié)功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05。

4 討論

4.1 假體柄周圍骨折的治療原則Garbuz等采取非手術治療骨折不愈合率為25% ～42%，畸形愈合率為45%，而且骨折畸形愈合將使翻修手術更加困難，手術造成的創(chuàng)傷程度將隨之增加［5］。對于B2、B3型骨折患者，因股骨假體不穩(wěn)定，大多需要關節(jié)翻修治療，結合患者骨缺損的狀況采用髓內打壓植骨，或髓外結構植骨方法。因此，如果患者身體狀況允許，應盡可能選擇避免長期臥床的方法，這正是骨折治療的目標之一。因此，建議對大多數患者施行手術療法。

4.2 LISS鋼板的優(yōu)缺點(1)螺釘與接骨板之間鎖定，具有角穩(wěn)定性，且可以使用單皮質螺釘固定技術;(2)作用于接骨板上的應力被分散到每個螺釘，不宜出現鋼板或螺釘斷裂現象;(3)采用微創(chuàng)鋼板固定技術(MIPO)，接骨板與骨之間不是緊密接觸貼服，對骨和軟組織的血供影響小，有助于骨折愈合［6］。因為是關節(jié)外骨折，只需要恢復骨骼長度、軸線并糾正旋轉移位即可，感覺粉碎程度越嚴重，復位的難度反而越小。LISS鋼板不需要預彎，單皮質固定在隨訪中沒有發(fā)現內固定的松動、斷裂和失效［7］。

4.3 形狀記合金環(huán)抱器與LISS鋼板應用的比較形狀記憶合金環(huán)抱器置入過程中必須廣泛剝離骨折端遠近側骨膜［8］。置形狀記憶合金環(huán)抱器于骨表面，所以相對于LISS鋼板在手術操作中手術時間要長、術中出血量要多，因而術后康復過程也稍慢。而LISS鋼板因有相應的操作器械，剝離骨膜少，操作方便，固定的松緊合適，接觸面積大，在手術時間、術中術后出血量、術后康復進程有明顯的優(yōu)勢。對于經轉子間的骨折形狀記憶合金環(huán)抱器因受弧形板弧度及齒的置入橫抱緊股骨比例少而固定不牢，LISS鋼板可以輕松穿過小粗隆上下達到固定目的。

4.4 本實驗的結果瑞典使用“人工髖關節(jié)置換登記”，登記的宗旨是提高髖關節(jié)置換術的效果。新的手術方法結合快速增長的新的髖關節(jié)植入技術確保了對手術效果監(jiān)測的連續(xù)性和客觀性，有力地輔助了準確的教育工作。在本項研究中，每年的發(fā)病率在0.045%和0.13%之間，如圖1所示，發(fā)病率隨時間增長，與許多其他報告一致。

圖1 假體周圍骨折年發(fā)病率

圖中有一些難以解釋的峰值和谷值。Lowenhielm也報告了類似的發(fā)現。為了評估骨折報告中是否有系統(tǒng)裂縫，對所有醫(yī)院全髖關節(jié)置換術的總數及每個醫(yī)院骨折報告的數字進行了比較。沒有任何系統(tǒng)裂縫的報告。假體周圍股骨骨折的發(fā)病率不斷增加。自2000年以來，假體周圍骨折一直是修復術中繼無菌性松動和脫位之后的第三大常見原因(見2004年年報)。在基本的全髖關節(jié)置換術4年以上的病例中，假體周圍股骨骨折是修訂術中第二常見的原因。

發(fā)病率不斷增加的一種解釋可能與全髖關節(jié)置換術的增加，修復術的增長和患者老齡化有關。其他因素包括骨質疏松癥，不完整水泥金屬造成的莖錯位，軸承表面磨損、應力屏蔽效應以及反復修正術造成的骨質溶解。由于在有記載的植入術中，經常性關節(jié)炎患者的臨床和后續(xù)的影像學很少開展，很長一段時間未發(fā)現無癥狀松動和假體周圍骨溶解。

本實驗的研究表明，LISS內固定術在一定程度上減少了手術對病人引起的痛苦。通過對病人術后髖關節(jié)進行活動的時間的觀察比較，采用LISS內固定術治療的病人術后髖關節(jié)活動時間要早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明采用LISS內固定術治療的病人術后恢復要早于對照組。經過對兩組病人術后8周髖關節(jié)功能Harris評分的比較，治療組優(yōu)于對照組，表明了LISS內固定術可以早期恢復病人髖關節(jié)功能，是一種臨床有效的治療髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折的方法。

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