馬 霞，張金彥，王 怡

隨著抗菌藥物應用的日益廣泛，誘發(fā)細菌產生耐藥性的幾率也不斷增大，以革蘭陰性桿菌為主的多重耐藥菌的產生和蔓延，已成為臨床抗感染治療中的一大難題。為了解醫(yī)院常見革蘭陰性桿菌的分布及耐藥情況，筆者對北京市第二醫(yī)院2009年至2010年常見革蘭陰性分離菌株的耐藥情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

選取2009年至2010年該院檢驗科每季度公示的“細菌敏感性統計”資料，其中包括革蘭陰性桿菌分布及耐藥性監(jiān)測情況，采用回顧性分析方法進行統計分析。

2 結果

兩年間醫(yī)院常見革蘭陰性分離菌株和臨床標本來源分布見表1和表2。常見的革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)的主要菌種。產ESBLs酶大腸埃希菌的耐藥率從2009年50.60%(168/332)上升到2010年的54.33%(185/335);產ESBLs酶肺炎克雷伯菌的耐藥率從24.26%(49/202)上升到 35.43%(79/223)。革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率變化見表3。大腸埃希菌對青霉素類藥物如氨芐西林的耐藥率高達90%以上，對喹諾酮類藥物的耐藥率也在70%左右。銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率有所增加，對妥布霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率增長明顯，2010年已達60%以上。鮑曼不動桿菌極易產生獲得性耐藥，對常用抗菌藥物都呈現出較高水平的耐藥率。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的敏感率較高(大于98%)，其次對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星也維持相對較高的敏感性，均在90%左右。

3 討論

根據該院細菌敏感性統計資料來看，臨床感染的主要致病菌以革蘭陰性桿菌為主，與目前國內細菌流行病學的調查結果一致[1－2]。

銅綠假單胞菌是最常見的細菌，兩年的菌株數量均居該院革蘭陰性菌首位。銅綠假單胞菌耐藥機制復雜，如細菌外膜低通透性、外膜蛋白D2丟失、藥物主動外排系統、細菌生物膜、產生β－內酰胺酶和氨基糖苷類鈍化酶、改變抗菌藥物作用的靶位等[3]，使其對多種抗菌藥物產生耐藥，給臨床治療帶來困難。在該院，2010年僅對阿米卡星敏感性較高(87.8%)，對其他抗菌藥物(包括碳青霉烯類藥物)的敏感性均不理想，其中哌拉西林他唑巴坦的敏感性由2009年的61.4%下降至2010年的50.4%。在經驗性治療銅綠假單孢菌感染時，可考慮聯合用藥以增強藥物的協同或相加作用，減少耐藥菌的產生。

表1 2009年至2010年常見革蘭陰性分離菌株[株(%)]

表2 2009年至2010年常見革蘭陰性菌株標本來源分布(2009/2010，株)

表3 2009年至2010年該院常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥率的變化(敏感/耐藥，%)

鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的敏感率均較低，亞胺培南、美洛培南的敏感率比前一年下降均超過10%以上，低于頭孢哌酮舒巴坦。碳青霉烯類藥物已不再是治療鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌感染最有效的抗菌藥物。產β－內酰胺酶是鮑曼不動桿菌對β－內酰胺類抗生素耐藥的重要原因之一。OXA－23是目前報道最多的β內酰胺酶，可引起細菌對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等多種抗生素耐藥，可被舒巴坦、克拉維酸等抑制[4]。因此，可考慮將頭孢哌酮舒巴坦作為治療鮑曼不動桿菌感染的首選。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌，應根據抗菌藥物的藥代動力學或藥效動力學特點，設計合理的個體化給藥方案或采取聯合用藥。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥機制十分相似，ESBLs是介導這兩種細菌對β－內酰胺類抗生素耐藥的主要因素。兩年中，產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率均較前一年有所增長，但對碳青霉烯類藥物始終保持高度敏感性，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星的敏感率也較高，ESBLs產酶株對頭霉素類藥物如頭孢西丁的敏感率大多在80%以上，為臨床抗感染治療提供了多種選擇。兩種細菌對左氧氟沙星的耐藥率較高，2009年衛(wèi)生部《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》中要求醫(yī)療機構要加強氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量，故2010年的耐藥率已有所下降。

綜上所述，該院臨床常見革蘭陰性桿菌耐藥情況較嚴重。目前，治療耐藥革蘭陽性菌(如MRSA)感染的新藥除傳統的糖肽類藥物之外，夫西地酸、利奈唑胺、達托霉素等藥物不斷問世，為臨床治療感染提供了多種選擇。然而，對于耐藥革蘭陰性菌感染的治療，繼碳青霉烯類藥物之后鮮有強效、低毒的藥物出現，使臨床醫(yī)生選擇受限。但是，對于耐藥菌感染的控制并不能僅依賴于高效新藥，只有嚴格掌握適應證、根據病原菌藥物敏感性試驗結果有針對性地選用敏感抗菌藥物、監(jiān)測細菌耐藥性等綜合措施的實施，才能及時控制感染，減少抗菌藥物的不合理使用，延緩細菌耐藥性的增長。

[1]崔艷芳，朱 敏，劉 瑾，等.常見革蘭陰性菌耐藥性變遷臨床分析[J].同濟大學學報(醫(yī)學版)，2010，31(3):114 － 117.

[2]劉成偉，李文桂，賈 蓓，等.臨床常見革蘭陰性細菌的分布及耐藥性分析[J].中國病原生物學雜志，2008，3(7):481－484.

[3]宋玉蘭，趙 麗，申子路，等.銅綠假單胞菌耐藥機制研究現狀[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(6):898－890.

[4]侯盼飛，應春妹，汪雅萍，等.耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌產β內酰胺酶研究[J].中國感染與化療雜志，2010，10(4):285－289.