今年全國(guó)“兩會(huì)”，醫(yī)改的實(shí)際性的討論寥若星辰，應(yīng)景的幾篇一帶而過(guò)。如果要把公立醫(yī)院改革當(dāng)作今年醫(yī)改的重頭戲，還真的不能再紙上談兵了，不然到了年底，到了2015年，甚至到了2020年，依然故我。很難想象，沒有補(bǔ)償?shù)轿坏尼t(yī)改可以達(dá)到我們醫(yī)改的目的。

去年底今年初，有不少縣級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)和衛(wèi)生局局長(zhǎng)消息非常靈通，知道廣東省今年將選取有條件的縣級(jí)公立醫(yī)院開展醫(yī)改，主要是針對(duì)“取消以藥養(yǎng)醫(yī)制度”和“實(shí)施基本藥物制度”。當(dāng)我還不知道如何做的時(shí)候，他們來(lái)電和短信要求不要將試點(diǎn)工作放在他們地區(qū)和醫(yī)院，主要是擔(dān)心三年的基層衛(wèi)生院試點(diǎn)的困境，在縣級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)。為什么縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)心試點(diǎn)“先行先死”？

據(jù)我所知，各地縣級(jí)醫(yī)院的改革在國(guó)家公立醫(yī)院改革大方向下，由各地市根據(jù)實(shí)際情況制定方案。從廣東來(lái)看，試點(diǎn)3年過(guò)去了，省一級(jí)公立醫(yī)院改革方案至今仍未出臺(tái)。一個(gè)沒有“指引性”省級(jí)方案的醫(yī)改，地方如何改呢？還是試點(diǎn)？自己試？如果勉強(qiáng)地用基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)所謂的“試點(diǎn)成果”再盲目改，在配套政策不完善、補(bǔ)償機(jī)制不健全的情況下，縣級(jí)醫(yī)院的擔(dān)憂是存在的。

一個(gè)不可否認(rèn)與遮掩的事實(shí)：試問(wèn)有多少縣級(jí)醫(yī)院不是自己貸款來(lái)發(fā)展醫(yī)院？不管是富庶地區(qū)還是貧困地區(qū)，貸款額度都是不少的。媒體曾經(jīng)披露，廣東192家縣級(jí)醫(yī)院中，188家平均負(fù)債額度達(dá)到4826萬(wàn)元，沒有負(fù)債的僅有4 家。而又有哪一個(gè)政府提出醫(yī)改任務(wù)之一是要解決縣級(jí)醫(yī)院的歷史欠債呢？

不解決欠債，也不制定補(bǔ)償措施，相反“釜底抽薪”地“去藥品加成”，縣醫(yī)院情何以堪。這不是要搞垮縣級(jí)醫(yī)院的根基嗎？縣級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員不擔(dān)心？政府舍得花這些錢嗎？有法律保證政府對(duì)醫(yī)院的投入嗎？

“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來(lái)的負(fù)面影響是極大的，必須要廢除。但是它卻是基層醫(yī)院生存的命根，也是政府不想投入和減少投入的手段。

我常說(shuō)，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是看能否體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，與此同時(shí)提升醫(yī)務(wù)人員的積極性。政府應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)對(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備采買、人員、科研項(xiàng)目的投入，讓醫(yī)院輕裝上陣，而醫(yī)院就只負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)，這樣才能在回歸公立醫(yī)院的公益性的同時(shí)提升醫(yī)務(wù)人員的積極性。

取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”不是簡(jiǎn)單的事。取消了之后，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值如何體現(xiàn)，激勵(lì)機(jī)制如何界定，都需要指導(dǎo)意見和配套方案予以明確。

我認(rèn)為，如果各地要響應(yīng)中央政府的號(hào)召?gòu)?qiáng)行“搶灘”的話，建議先不要取消15%的藥品加成，還是使用基本藥物目錄，要吸取當(dāng)前基本藥品招標(biāo)和“去加成”存在的缺陷。

如今，廣東省由政府辦的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都已全面推行基本藥物制度，取消了藥品加成。在實(shí)際操作中，由于配套政策缺失，相當(dāng)一部分基本藥物招標(biāo)遭遇尷尬。要么就是價(jià)格昂貴難以入圍，要么就是價(jià)格低廉，招了人家不生產(chǎn)。正因如此，不少地方盲目擴(kuò)大基本藥物目錄，卻無(wú)法解決根本問(wèn)題。

這種頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，且?guī)в醒诙I鈴的做法，只能不斷地增加“品規(guī)”與數(shù)目，最后回到改革前的原點(diǎn)。這種“惡性循環(huán)”，遭殃的不僅僅是患者，更重要的是“越招越死”。如果把病人從衛(wèi)生院逼到縣醫(yī)院之后再逼到市醫(yī)院，縣醫(yī)院難以為繼，醫(yī)護(hù)人員也被“趕走”了，縣級(jí)醫(yī)院改革的最終結(jié)果就是死得慘于改革前。

所以，如果實(shí)行基本藥物制度的試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院，暫不取消15%的藥品加成，待配套政策完善后，再循序漸進(jìn)推廣，也許還有彎轉(zhuǎn)。

（作者為廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)）