王衛(wèi)珍WANG Wei-zhen 應蓮琴YING Lian-qin 徐瑩XU Ying 金麗萍JIN Li-ping 朱玲鳳ZHU Ling-feng王曉瓊WANG Xiao-qiong 褚加洪CHU Jia-hong

引流管護理是外科護理工作中的重要工作。護理規(guī)范，可以促進傷口及手術切口的愈合，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人康復。但臨床護理工作中，引流管護理還存在一定的缺陷。2011年4月抽查我院普外科的三個病區(qū)：肝膽外科、血管胰脾疝病區(qū)、胃腸外科住院病人共92根引流管，機會缺陷率29.1%，存在安全隱患。針對此情況，我們運用六西格瑪管理方法，對三個病區(qū)的引流管護理各環(huán)節(jié)進行規(guī)范，優(yōu)化流程及各項措施，降低了護理缺陷，提高了患者的護理滿意度。

研究內容及方法

本項目采用六西格瑪管理方法。六西格瑪有一套全面而系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的方法和步驟，這就是DMAIC改進方法。即：D(Define)項目定義階段；M(Measure)數(shù)據(jù)收集階段；A(Analysis) 數(shù)據(jù)分析階段；I(Improve)項目改進階段；C(Control)項目控制階段，從質量關鍵點(critical—toquality，CTQ)入手，對現(xiàn)有流程的能力及影響質量關鍵點的關鍵因素進行查找和分析，并制定出相應的改進措施及控制計劃。采用MiniTab軟件對該項目進行統(tǒng)計學分析及驗證。

1.項目定義階段。本階段確定項目范圍與目標，成立項目小組，并確定項目小組成員角色與責任。項目范圍為臺州醫(yī)院普外科的三個病區(qū)：肝膽外科、血管胰脾疝外科、胃腸外科的住院患者為治療需要留置的各種管道（不包括導尿管）。項目目標為到2011年11月底，引流管護理缺陷率降低到10%以下。明確項目的CTQ是引流管護理缺陷率。引流管護理缺陷率的計算方法：缺陷總數(shù)與總單元數(shù)缺陷機會數(shù)的百分比。

2.數(shù)據(jù)收集階段。此階段主要是利用細化流程圖。從引流管置入到拔管的各個環(huán)節(jié)，找出引流管護理中的關鍵環(huán)節(jié)，制定數(shù)據(jù)采集表。數(shù)據(jù)采集表內容包括Y1、Y2、Y3、Y4，分別為管道作用或注意事項不了解、標識固定不合理、引流袋位置不合理、引流量記錄不正確。再展開頭腦風暴法，利用因果分析圖對引流管護理缺陷從人員、機器、方法、材料和環(huán)境等5個方面著手查找原因，制定數(shù)據(jù)采集表進行2次采集見表1。

表1 數(shù)據(jù)采集表

數(shù)據(jù)采集時間為4月7日－4月17日10天時間內收集資料，每天下午由數(shù)據(jù)采集員根據(jù)預先設置的表格，按要求進行數(shù)據(jù)采集，共采集了3個病區(qū)92根管道，如胃管、腹腔引流管、T管、空腸造瘺管等，不包括導尿管。

此外，為了解科內引流管是否有護理常規(guī)，是否有培訓等設計調查問卷，總共發(fā)放問卷42張，對象為3個病區(qū)的在崗護士，回收35張，回收率83%。

3.數(shù)據(jù)分析階段。將采集的92根管道數(shù)據(jù)，通過MiniTab軟件進行分析，得出結論：缺陷概率為29.1%，流程能力Z值為1.164。另外將Y1-Y4與相應的X運用Pearson卡方檢驗一一得出：Y1與X2（口頭宣教）、X3（?？乒ぷ鹘洑v）有顯著相關性，P≤0.05；Y2與X4（標識易脫落）、X6（粘貼標準不統(tǒng)一）、X7（護士年資）有顯著相關性，P≤0.05；Y3與X9（是否宣教）、X10（有無標準）有顯著相關性，P≤0.05；Y4與X11（目測記量）、X12（有無記錄標準）有顯著相關性，P≤0.05。

4.項目改進階段

4.1 針對口頭宣教進行改進?？陬^宣教，患者及家屬容易遺忘；護士宣教能力有差別，宣教效果不統(tǒng)一。針對此情況，拍攝了引流管護理實體圖片，設計形象畫面，制作書面宣教單并塑封。在病人置管后發(fā)放，并要求護士在發(fā)放時針對宣教單內容對病人及家屬進行宣教。此外，規(guī)范了宣教時間，除在病人留管后當班護士立即予以宣教，發(fā)放宣教單外，規(guī)定次日責任護士對患者了解情況進行復評及補充宣教。采用口頭宣教加書面宣教的形式落實宣教內容。護士長不定期抽查，做好登記工作，存在問題及時反饋整改。

4.2 針對標識脫落或缺乏標識材料進行改進。引流管標識可幫助醫(yī)生、護士明確各種管道，正確維護及記量。但科室原使用的標識項目不全，材質易破損、脫落，影響引流量的觀察與管道的識別。通過群策群力，內部改革了標識的規(guī)格及材質。通過多次實驗，縮小了原標識尺寸，重新設計標識。同時備用紅、黃、藍三色空白標識，以備不常用標識使用。針對原標識整張存放，取用時不方便的情況，選用了標識整理盒，將標識裁成小條放在一個盒子里。護士直接取用或帶到床頭接術后病人都非常方便。這樣就避免了原來標識不全而在標識上修改不清的現(xiàn)象。針對標識粘貼位置，經過試驗，采用橫向粘貼的方法，標識固定位置定在引流管中下段三分之一處，但應距尾端5厘米。這樣的方法標識清晰易辨，不易脫落。

4.3 針對引流管道位置放置不合理進行改進。管道位置不合理，可影響引流效果。為此科室制定統(tǒng)一的標準：包括各種引流管放置位置，高度，離床活動時放置方法，進行科內示教，人人掌握。購置小鐵夾，夾在床沿，方便病人下床活動。使用抗返流引流袋，有效防止引流液返流。

4.4 針對目測記量與記量標準不統(tǒng)一進行改進。在工作中，部分護士在記錄引流量時，往往不使用量杯，而采用目測記錄的方法，導致引流記量不準確。此外，為了方便工作，一些導管的引流液記量采用晨間一次記量的方法，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。針對此情況，科室規(guī)范了計量次數(shù)：原引流管每日記錄一次，現(xiàn)改進為白班、前、后夜班各一次。測量引流管內殘留液量：一根引流管為15ml，半根引流管為7.5ml。首次記量時要加上管子內引流量，這樣就能更精確記錄引液量。

4.5 針對年輕護士經驗不足進行改進。年輕護士由于工作時間短，個人經驗不足，與患者溝通、宣教能力不平衡，較薄弱。因此對護士培訓計劃進行完善，改進了帶教方式。由高年資護士對低年資護士實行一對一幫教；護士長利用早會、日常工作對引流管管理進行監(jiān)控與考核。針對調查問卷發(fā)現(xiàn)的問題：護士不知引流管護理要求及沒有熟練掌握宣教內容，科室將引流管護理常規(guī)放置在易取閱的地方，方便大家隨時查閱。

5.項目控制階段。改進措施實施3個月后，于2011年9月對數(shù)據(jù)進行第2次采集，再次用MiniTab軟件進行分析，得出Z值從1.164提升到2.441，缺陷概率從29.1%降至10.10%，對改進前后兩組數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，P值為0.011，即P值＜0.05，結果顯示改進前后存在顯著性差異，說明改進措施十分有效。

項目收益評價

項目的效益來源于多個方面，最主要兩個方面包括社會利益和經濟效益。

社會效益：通過改進，規(guī)范引流管護理，減少并發(fā)癥，提升護理質量；規(guī)范了護理人員的培訓，提高了護士的?？浦R水平，增加了病人對醫(yī)院的信任感，為醫(yī)院樹立了良好形象。

經濟效益：通過規(guī)范護理，縮短病人住院時間，從而增加床位周轉率。

結論

“σ”是希臘文的字母，是用來衡量一個總數(shù)里標準誤差的統(tǒng)計單位。一般企業(yè)的瑕疵率大約是3到4個西格瑪，以4西格瑪而言，相當于每一百萬個機會里，有6210次誤差。如果企業(yè)不斷追求品質改進，達到6西格瑪?shù)某潭龋冃Ь蛶捉谕昝赖剡_成顧客要求，在一百萬個機會里，只找得出3.4個瑕疵。六西格瑪管理方法的重點是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法分析流程中影響質量的因素，找出最關鍵的因素加以改進，達到更高的合格率或滿意度。

團隊協(xié)作參與是降低引流護理缺陷的保證。六西格瑪管理方法是一個需要全員參與，注重團隊合作，持續(xù)推進的過程，其科學性和適用性，決定了它在醫(yī)院管理工作中的價值和地位[1]。

1 陳海嘯，王耀輝.從醫(yī)院管理者到醫(yī)院經營者轉變經營理念的戰(zhàn)略轉型轉變[J].醫(yī)院管理論壇，2004,21(6):45