王衛(wèi)珍WANG Wei-zhen 應(yīng)蓮琴YING Lian-qin 徐瑩XU Ying 金麗萍JIN Li-ping 朱玲鳳ZHU Ling-feng王曉瓊WANG Xiao-qiong 褚加洪CHU Jia-hong

引流管護(hù)理是外科護(hù)理工作中的重要工作。護(hù)理規(guī)范，可以促進(jìn)傷口及手術(shù)切口的愈合，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。但臨床護(hù)理工作中，引流管護(hù)理還存在一定的缺陷。2011年4月抽查我院普外科的三個(gè)病區(qū)：肝膽外科、血管胰脾疝病區(qū)、胃腸外科住院病人共92根引流管，機(jī)會缺陷率29.1%，存在安全隱患。針對此情況，我們運(yùn)用六西格瑪管理方法，對三個(gè)病區(qū)的引流管護(hù)理各環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，優(yōu)化流程及各項(xiàng)措施，降低了護(hù)理缺陷，提高了患者的護(hù)理滿意度。

研究內(nèi)容及方法

本項(xiàng)目采用六西格瑪管理方法。六西格瑪有一套全面而系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的方法和步驟，這就是DMAIC改進(jìn)方法。即：D(Define)項(xiàng)目定義階段；M(Measure)數(shù)據(jù)收集階段；A(Analysis) 數(shù)據(jù)分析階段；I(Improve)項(xiàng)目改進(jìn)階段；C(Control)項(xiàng)目控制階段，從質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)(critical—toquality，CTQ)入手，對現(xiàn)有流程的能力及影響質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)的關(guān)鍵因素進(jìn)行查找和分析，并制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施及控制計(jì)劃。采用MiniTab軟件對該項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及驗(yàn)證。

1.項(xiàng)目定義階段。本階段確定項(xiàng)目范圍與目標(biāo)，成立項(xiàng)目小組，并確定項(xiàng)目小組成員角色與責(zé)任。項(xiàng)目范圍為臺州醫(yī)院普外科的三個(gè)病區(qū)：肝膽外科、血管胰脾疝外科、胃腸外科的住院患者為治療需要留置的各種管道（不包括導(dǎo)尿管）。項(xiàng)目目標(biāo)為到2011年11月底，引流管護(hù)理缺陷率降低到10%以下。明確項(xiàng)目的CTQ是引流管護(hù)理缺陷率。引流管護(hù)理缺陷率的計(jì)算方法：缺陷總數(shù)與總單元數(shù)缺陷機(jī)會數(shù)的百分比。

2.數(shù)據(jù)收集階段。此階段主要是利用細(xì)化流程圖。從引流管置入到拔管的各個(gè)環(huán)節(jié)，找出引流管護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定數(shù)據(jù)采集表。數(shù)據(jù)采集表內(nèi)容包括Y1、Y2、Y3、Y4，分別為管道作用或注意事項(xiàng)不了解、標(biāo)識固定不合理、引流袋位置不合理、引流量記錄不正確。再展開頭腦風(fēng)暴法，利用因果分析圖對引流管護(hù)理缺陷從人員、機(jī)器、方法、材料和環(huán)境等5個(gè)方面著手查找原因，制定數(shù)據(jù)采集表進(jìn)行2次采集見表1。

表1 數(shù)據(jù)采集表

數(shù)據(jù)采集時(shí)間為4月7日－4月17日10天時(shí)間內(nèi)收集資料，每天下午由數(shù)據(jù)采集員根據(jù)預(yù)先設(shè)置的表格，按要求進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，共采集了3個(gè)病區(qū)92根管道，如胃管、腹腔引流管、T管、空腸造瘺管等，不包括導(dǎo)尿管。

此外，為了解科內(nèi)引流管是否有護(hù)理常規(guī)，是否有培訓(xùn)等設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，總共發(fā)放問卷42張，對象為3個(gè)病區(qū)的在崗護(hù)士，回收35張，回收率83%。

3.數(shù)據(jù)分析階段。將采集的92根管道數(shù)據(jù)，通過MiniTab軟件進(jìn)行分析，得出結(jié)論：缺陷概率為29.1%，流程能力Z值為1.164。另外將Y1-Y4與相應(yīng)的X運(yùn)用Pearson卡方檢驗(yàn)一一得出：Y1與X2（口頭宣教）、X3（專科工作經(jīng)歷）有顯著相關(guān)性，P≤0.05；Y2與X4（標(biāo)識易脫落）、X6（粘貼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一）、X7（護(hù)士年資）有顯著相關(guān)性，P≤0.05；Y3與X9（是否宣教）、X10（有無標(biāo)準(zhǔn)）有顯著相關(guān)性，P≤0.05；Y4與X11（目測記量）、X12（有無記錄標(biāo)準(zhǔn)）有顯著相關(guān)性，P≤0.05。

4.項(xiàng)目改進(jìn)階段

4.1 針對口頭宣教進(jìn)行改進(jìn)。口頭宣教，患者及家屬容易遺忘；護(hù)士宣教能力有差別，宣教效果不統(tǒng)一。針對此情況，拍攝了引流管護(hù)理實(shí)體圖片，設(shè)計(jì)形象畫面，制作書面宣教單并塑封。在病人置管后發(fā)放，并要求護(hù)士在發(fā)放時(shí)針對宣教單內(nèi)容對病人及家屬進(jìn)行宣教。此外，規(guī)范了宣教時(shí)間，除在病人留管后當(dāng)班護(hù)士立即予以宣教，發(fā)放宣教單外，規(guī)定次日責(zé)任護(hù)士對患者了解情況進(jìn)行復(fù)評及補(bǔ)充宣教。采用口頭宣教加書面宣教的形式落實(shí)宣教內(nèi)容。護(hù)士長不定期抽查，做好登記工作，存在問題及時(shí)反饋整改。

4.2 針對標(biāo)識脫落或缺乏標(biāo)識材料進(jìn)行改進(jìn)。引流管標(biāo)識可幫助醫(yī)生、護(hù)士明確各種管道，正確維護(hù)及記量。但科室原使用的標(biāo)識項(xiàng)目不全，材質(zhì)易破損、脫落，影響引流量的觀察與管道的識別。通過群策群力，內(nèi)部改革了標(biāo)識的規(guī)格及材質(zhì)。通過多次實(shí)驗(yàn)，縮小了原標(biāo)識尺寸，重新設(shè)計(jì)標(biāo)識。同時(shí)備用紅、黃、藍(lán)三色空白標(biāo)識，以備不常用標(biāo)識使用。針對原標(biāo)識整張存放，取用時(shí)不方便的情況，選用了標(biāo)識整理盒，將標(biāo)識裁成小條放在一個(gè)盒子里。護(hù)士直接取用或帶到床頭接術(shù)后病人都非常方便。這樣就避免了原來標(biāo)識不全而在標(biāo)識上修改不清的現(xiàn)象。針對標(biāo)識粘貼位置，經(jīng)過試驗(yàn)，采用橫向粘貼的方法，標(biāo)識固定位置定在引流管中下段三分之一處，但應(yīng)距尾端5厘米。這樣的方法標(biāo)識清晰易辨，不易脫落。

4.3 針對引流管道位置放置不合理進(jìn)行改進(jìn)。管道位置不合理，可影響引流效果。為此科室制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：包括各種引流管放置位置，高度，離床活動時(shí)放置方法，進(jìn)行科內(nèi)示教，人人掌握。購置小鐵夾，夾在床沿，方便病人下床活動。使用抗返流引流袋，有效防止引流液返流。

4.4 針對目測記量與記量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一進(jìn)行改進(jìn)。在工作中，部分護(hù)士在記錄引流量時(shí)，往往不使用量杯，而采用目測記錄的方法，導(dǎo)致引流記量不準(zhǔn)確。此外，為了方便工作，一些導(dǎo)管的引流液記量采用晨間一次記量的方法，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。針對此情況，科室規(guī)范了計(jì)量次數(shù)：原引流管每日記錄一次，現(xiàn)改進(jìn)為白班、前、后夜班各一次。測量引流管內(nèi)殘留液量：一根引流管為15ml，半根引流管為7.5ml。首次記量時(shí)要加上管子內(nèi)引流量，這樣就能更精確記錄引液量。

4.5 針對年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足進(jìn)行改進(jìn)。年輕護(hù)士由于工作時(shí)間短，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足，與患者溝通、宣教能力不平衡，較薄弱。因此對護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行完善，改進(jìn)了帶教方式。由高年資護(hù)士對低年資護(hù)士實(shí)行一對一幫教；護(hù)士長利用早會、日常工作對引流管管理進(jìn)行監(jiān)控與考核。針對調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)的問題：護(hù)士不知引流管護(hù)理要求及沒有熟練掌握宣教內(nèi)容，科室將引流管護(hù)理常規(guī)放置在易取閱的地方，方便大家隨時(shí)查閱。

5.項(xiàng)目控制階段。改進(jìn)措施實(shí)施3個(gè)月后，于2011年9月對數(shù)據(jù)進(jìn)行第2次采集，再次用MiniTab軟件進(jìn)行分析，得出Z值從1.164提升到2.441，缺陷概率從29.1%降至10.10%，對改進(jìn)前后兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P值為0.011，即P值＜0.05，結(jié)果顯示改進(jìn)前后存在顯著性差異，說明改進(jìn)措施十分有效。

項(xiàng)目收益評價(jià)

項(xiàng)目的效益來源于多個(gè)方面，最主要兩個(gè)方面包括社會利益和經(jīng)濟(jì)效益。

社會效益：通過改進(jìn)，規(guī)范引流管護(hù)理，減少并發(fā)癥，提升護(hù)理質(zhì)量；規(guī)范了護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高了護(hù)士的?？浦R水平，增加了病人對醫(yī)院的信任感，為醫(yī)院樹立了良好形象。

經(jīng)濟(jì)效益：通過規(guī)范護(hù)理，縮短病人住院時(shí)間，從而增加床位周轉(zhuǎn)率。

結(jié)論

“σ”是希臘文的字母，是用來衡量一個(gè)總數(shù)里標(biāo)準(zhǔn)誤差的統(tǒng)計(jì)單位。一般企業(yè)的瑕疵率大約是3到4個(gè)西格瑪，以4西格瑪而言，相當(dāng)于每一百萬個(gè)機(jī)會里，有6210次誤差。如果企業(yè)不斷追求品質(zhì)改進(jìn)，達(dá)到6西格瑪?shù)某潭龋冃Ь蛶捉谕昝赖剡_(dá)成顧客要求，在一百萬個(gè)機(jī)會里，只找得出3.4個(gè)瑕疵。六西格瑪管理方法的重點(diǎn)是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法分析流程中影響質(zhì)量的因素，找出最關(guān)鍵的因素加以改進(jìn)，達(dá)到更高的合格率或滿意度。

團(tuán)隊(duì)協(xié)作參與是降低引流護(hù)理缺陷的保證。六西格瑪管理方法是一個(gè)需要全員參與，注重團(tuán)隊(duì)合作，持續(xù)推進(jìn)的過程，其科學(xué)性和適用性，決定了它在醫(yī)院管理工作中的價(jià)值和地位[1]。

1 陳海嘯，王耀輝.從醫(yī)院管理者到醫(yī)院經(jīng)營者轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型轉(zhuǎn)變[J].醫(yī)院管理論壇，2004,21(6):45