趙雪頻ZHAO Xue-pin 王偉文WANG Wei-wen 陳麗麗CHEN Li-li

醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是臨床醫(yī)療護(hù)理工作的重要組成部分，需由醫(yī)護(hù)人員合作完成[1]，醫(yī)囑執(zhí)行缺陷是構(gòu)成差錯(cuò)及醫(yī)療事故的危險(xiǎn)因素[2]。我院已采用電子醫(yī)囑系統(tǒng)多年，相比既往手工醫(yī)囑時(shí)代明顯提高了工作效率而減輕了護(hù)士工作量，但在實(shí)際工作中醫(yī)囑下達(dá)與護(hù)士執(zhí)行過(guò)程中也產(chǎn)生了一些新問(wèn)題。如今藥物、標(biāo)本（血、尿、糞、腦脊液、分泌物等）化驗(yàn)、輔助檢查（胸片、心電圖、超聲波等檢查）等所有醫(yī)囑都由醫(yī)生經(jīng)電腦輸入后再由護(hù)士查對(duì)后執(zhí)行。從醫(yī)囑開(kāi)出、電腦輸入到查對(duì)、執(zhí)行有關(guān)不符即出現(xiàn)失誤，輕者經(jīng)及時(shí)補(bǔ)救后無(wú)大礙，重者則引起醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重干擾了日常醫(yī)療護(hù)理工作及造成不同程度的經(jīng)濟(jì)損失?，F(xiàn)總結(jié)兒科2010年1月－2011年12月以來(lái)的醫(yī)囑執(zhí)行缺陷情況，介紹如下。

臨床資料

1.醫(yī)囑電腦漏、誤輸入共有140例，具體情況有：（1）長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑已停而電腦未停致病人繼續(xù)用藥；（2）藥物醫(yī)囑已開(kāi)而電腦未輸入致病人未用藥；（3）醫(yī)囑單醫(yī)囑與電腦輸入醫(yī)囑藥物名稱不一致；（4）用藥劑量不符；（5）用藥頻次不符；（6）用藥途徑不符；（7）血等化驗(yàn)單電腦未輸入而漏做；（8）輔助檢查單電腦未開(kāi)單而漏做。

2.口服藥漏服12例；漏輸液7例；錯(cuò)誤輸液3例。

以上醫(yī)囑執(zhí)行缺陷原因具體情況見(jiàn)表1。

表1 臨床醫(yī)囑執(zhí)行缺陷原因分類

原因分析及對(duì)策

1.醫(yī)囑漏、誤輸入原因分析及對(duì)策

1.1 原因分析：（1）工作量大，繁忙，這邊事情沒(méi)干完那邊又有事要急做；（2）開(kāi)醫(yī)囑與輸電腦醫(yī)囑者非同一人，寫(xiě)者字跡潦草，輸電腦醫(yī)囑者理解錯(cuò)誤而又未及時(shí)詢問(wèn)；（3）開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間錯(cuò)誤，為早一天時(shí)間，執(zhí)行者以為是既往醫(yī)囑而不執(zhí)行又未及時(shí)詢問(wèn)有關(guān)人員。

1.2 對(duì)策：（1）實(shí)行醫(yī)生彈性排班制度，根據(jù)臨床工作量情況增減上班人數(shù)；（2）由高年資醫(yī)生對(duì)新分配、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行兒科用藥、醫(yī)囑特點(diǎn)、開(kāi)醫(yī)囑流程培訓(xùn)；（3）醫(yī)生查房時(shí)予特制、自制醫(yī)囑標(biāo)簽應(yīng)用，有新醫(yī)囑病歷，即在相應(yīng)病歷中夾一長(zhǎng)條形標(biāo)簽，以方便查房完畢集中電腦醫(yī)囑輸入；（4）責(zé)任護(hù)士除每周2次醫(yī)囑大查對(duì)以外，做到每天翻閱醫(yī)囑單，檢查有無(wú)醫(yī)囑漏執(zhí)行（已執(zhí)行醫(yī)囑者應(yīng)有護(hù)士簽名，沒(méi)簽名者很可能是醫(yī)囑沒(méi)執(zhí)行或已執(zhí)行而護(hù)士漏簽名），做到及時(shí)補(bǔ)位；（5）各醫(yī)生、護(hù)士翻閱檢查醫(yī)囑單，看到?jīng)]有執(zhí)行者簽名醫(yī)囑均存懷疑之心，第一時(shí)間詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士是否已執(zhí)行，若未執(zhí)行及時(shí)補(bǔ)位。

2.口服藥漏服（包括自備藥物）原因及對(duì)策

2.1 原因分析：（1）護(hù)士宣教不到位，家長(zhǎng)對(duì)口服藥治療作用認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為可服可不服無(wú)所謂；（2）因小兒作息時(shí)間無(wú)規(guī)律性，如發(fā)藥時(shí)間正在睡覺(jué)等；（3）口服藥口感差，小兒多次口服致嘔吐等不適，家長(zhǎng)失去喂藥信心；（4）主班護(hù)士服藥卡漏做；（5）藥房漏發(fā)藥；（6）醫(yī)囑電腦未輸入。

2.2 對(duì)策：（1）護(hù)士要做到口服藥發(fā)藥到口，特別是激素類口服藥（包括自備藥）；（2）如因小兒睡覺(jué)、外出檢查等原因，未能及時(shí)服藥者，向家長(zhǎng)做好交代，及時(shí)補(bǔ)服；（3）對(duì)家長(zhǎng)要求自己喂藥者，詳細(xì)宣教用藥目的、作用、喂藥方法等，并及時(shí)詢問(wèn)是否已服藥；（4）對(duì)口感不好等中藥，可少量多次服用或少量加糖；（5）對(duì)自備藥及患兒一次性吃不完的整盒、整瓶口服藥，均在電腦長(zhǎng)期醫(yī)囑中輸入，醫(yī)囑屬性為不發(fā)藥，以便發(fā)藥前總查對(duì)；（6）發(fā)藥者發(fā)藥前均需與電腦中口服藥卡再次核對(duì)。

3.漏輸液原因及對(duì)策

3.1 原因：（1）自粘大輸液標(biāo)簽打出后粘貼過(guò)程中不慎粘在其它地方未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；（2）藥物配制完畢放置在治療車(chē)上因藥物過(guò)多、放置擁擠掉到旁邊垃圾袋中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；（3）新病人輸液標(biāo)簽未打?。唬?）本組有1例因輸液量過(guò)少僅20毫升被一實(shí)習(xí)護(hù)士誤認(rèn)為空袋而扔掉。

3.2 對(duì)策：（1）打出標(biāo)簽，一開(kāi)始即對(duì)每個(gè)病人大輸液按常規(guī)輸液順序進(jìn)行編號(hào)，方法為1/N－N/N，如此一目了然知道每個(gè)病人大輸液總數(shù)及輸液動(dòng)態(tài)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否少了輸液瓶數(shù)，告知家長(zhǎng)此編號(hào)意義，家長(zhǎng)也對(duì)輸液做到心中有數(shù)，避免了某些家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)輸液總瓶數(shù)及還有幾瓶等之類問(wèn)題。（2）治療車(chē)設(shè)置、物品擺放兼顧規(guī)范、合理、使用方便，避免治療車(chē)上因藥物過(guò)多、放置擁擠掉到地上或旁邊垃圾袋中。（3）新病人輸液標(biāo)簽由主班打印后定點(diǎn)放置于專門(mén)新醫(yī)囑標(biāo)簽盒中，再由執(zhí)行者執(zhí)行。（4）帶教老師對(duì)于新輪轉(zhuǎn)護(hù)士及進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士一開(kāi)始就進(jìn)行有關(guān)兒科輸液特殊性等介紹，如量少速度慢等。

4.錯(cuò)誤輸液原因及對(duì)策

4.1 原因：（1）當(dāng)班護(hù)士未嚴(yán)格按查對(duì)制度執(zhí)行，床號(hào)、姓名核對(duì)錯(cuò)誤致輸液錯(cuò)誤，把加N床病人用藥輸?shù)絅床病人身上；（2）一新工作年輕護(hù)士粘貼標(biāo)簽錯(cuò)誤，誤把甲硝唑標(biāo)簽貼到甘露醇藥瓶上。

4.2 對(duì)策：（1）整改加床編號(hào)，使加床號(hào)碼及房間數(shù)字號(hào)碼不一樣；（2）加強(qiáng)對(duì)護(hù)士各種制度、流程等培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，規(guī)范操作，事后應(yīng)用魚(yú)骨圖、1+3等方法分析原因；（3）對(duì)外包裝相似藥物相隔遠(yuǎn)距離放置，并制作溫馨提醒標(biāo)簽；（4）操作前一定要核對(duì)床頭卡，叫床號(hào)，問(wèn)姓名，“某床，你叫什么名字呀？”而不是直接說(shuō)：“某床，某某是不是，輸液了。”

討論

從2010、2011兩年醫(yī)囑執(zhí)行缺陷六大原因結(jié)果分析中，可以看出醫(yī)囑電腦漏、誤輸入為醫(yī)囑執(zhí)行缺陷主要部分（占醫(yī)囑執(zhí)行缺陷總數(shù)86.42%）。有人指出[3]，護(hù)理差錯(cuò)與醫(yī)療差錯(cuò)有很強(qiáng)的不可分性，有些護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生正是以醫(yī)療差錯(cuò)為誘因的。因此，醫(yī)囑錯(cuò)誤是引起護(hù)理差錯(cuò)的危險(xiǎn)因素之一。有人提出[4]，醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任心和認(rèn)真的工作態(tài)度，下醫(yī)囑時(shí)應(yīng)盡量排除外界干擾，使注意力高度集中，仔細(xì)檢查，把差錯(cuò)消滅在醫(yī)囑本上。強(qiáng)調(diào)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生輸入電子醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格按照規(guī)范流程進(jìn)行操作，認(rèn)真核對(duì)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)[5]，未參加培訓(xùn)的醫(yī)生，由于對(duì)?？瞥Ｒ?guī)電子醫(yī)囑和?？扑幤凡皇煜?，輸入醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)，保存醫(yī)囑前未進(jìn)行再次核對(duì)，甚至由于粗心將醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)患者，造成醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤。出現(xiàn)此類醫(yī)囑，需要處理醫(yī)囑的護(hù)士需具有高度的責(zé)任心，并完全了解患者的各種治療檢查情況，才能避免錯(cuò)誤的發(fā)生。有文章統(tǒng)計(jì)[6]，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑存在的缺陷與年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷成負(fù)相關(guān)，年齡越小，年資越短，職稱學(xué)歷越低者發(fā)生醫(yī)囑缺陷的次數(shù)越多。小于29歲的護(hù)士占多數(shù)，大部分常規(guī)及一般性醫(yī)囑主要由她們執(zhí)行，這些人在工作中考慮更多的是如何盡快完成治療及護(hù)理任務(wù)，缺陷也就容易發(fā)生。

兒科作為唯一不同于成人科室的地方，俗稱“啞科”，有其特殊性，需要兒科護(hù)士更有愛(ài)心、膽大心細(xì)。我院作為一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，兒科每月出院人次均在300人次以上，甚至400人次以上，且兒科突發(fā)性事件多，曾有問(wèn)題奶粉事件，有爆發(fā)腦炎流行事件[7]，有手足口病流行情況[8]，有大批兒童食物中毒事件等等，兒科醫(yī)生、護(hù)士工作量長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)。看似不重要的2010年發(fā)生的1例口服藥漏服事件是一位4歲患兒有2年腎病綜合癥病史因漏服強(qiáng)的松片（藥自備、自服），引發(fā)腎上腺危象，搶救不及時(shí)死亡引發(fā)糾紛，給我們?cè)斐闪讼喈?dāng)大的精神、經(jīng)濟(jì)損失。2011年發(fā)生的1例錯(cuò)誤輸液，家長(zhǎng)甚至直接毆打了當(dāng)事護(hù)士，給護(hù)患雙方身心都造成了嚴(yán)重不良影響。從事醫(yī)療護(hù)理工作，我們一定不能違反相關(guān)制度、護(hù)理操作常規(guī)，要慎之又慎，這樣才能為患兒名副其實(shí)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理不成為一種口號(hào)。

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