張瑞劍

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

重型顱腦損傷具有高致殘率以及高病死率，現(xiàn)階段對(duì)其手術(shù)方式的選擇主要包括：大骨瓣開顱、小骨窗開顱血腫清除術(shù)以及穿刺血腫引流等治療[1]。為探究腰大池持續(xù)引流輔助對(duì)重型顱腦損傷的療效，對(duì)我院76例重型顱腦損傷患者進(jìn)行去骨開窗血腫清除聯(lián)合腰大池持續(xù)引流的臨床研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)重型顱腦損傷患者有較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年3月至2011年1月收治重型顱腦損傷患者76例，其中男46例，女30例，年齡(16～54)歲，平均(35.4±12.1)歲。患者的致病原因分析：66例患者為車禍損傷，10例患者為高處墜落傷。所有患者均為閉合性重型顱腦損傷，其中單純腦挫裂傷14例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者57例，腦挫裂傷聯(lián)合原發(fā)性腦干損傷5例。患者均采用CT檢查，并提示有不同程度的中線結(jié)構(gòu)移位。其中有23例患者中線移位大于1.5 cm，有43例患者其中線移位為1～1.5 cm，有10例患者中線移位小于1 cm。患者均有不同程度的外傷相關(guān)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有患者均處于中度甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的昏迷，其GSC評(píng)分為3～5分，均出現(xiàn)不同程度的瞳孔散大，其中有43例患者為單側(cè)瞳孔散大，有23例患者為雙側(cè)瞳孔散大。對(duì)患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)異常測試，其顯示26例患者為刺激時(shí)出現(xiàn)肢體過伸，32例患者出現(xiàn)肢體屈曲，18例患者刺激后無反應(yīng)。隨機(jī)將本臨床研究的所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中對(duì)照組36例，實(shí)驗(yàn)組40例，實(shí)驗(yàn)組患者采用去骨開窗血腫清除術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用單純?nèi)ス情_窗血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者在GSC評(píng)分、年齡、性別以及疾病發(fā)展等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組均在傷后1～5 h實(shí)施開顱血腫清除減壓術(shù)，同時(shí)對(duì)術(shù)中損傷的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行治療，并對(duì)硬腦膜根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行減張縫合或者不縫合，術(shù)后給予患者脫水、止血、防止感染、抑酸、營養(yǎng)支持、改善腦血循環(huán)以及對(duì)癥治療等，并對(duì)有需要的患者實(shí)施機(jī)械通氣、高壓氧等治療。實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上使用腰大池持續(xù)引流輔助治療，在L2～3椎間隙注射2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，并在L3～5椎間隙行穿刺置管術(shù)，置入引流管5～6 cm。當(dāng)其有水珠樣連續(xù)滴出后，采用膠布固定，并對(duì)其套入引流袋，并通過引流袋進(jìn)行控制引流量的大小，將其流量限制在150～350 ml/d。當(dāng)引流不暢時(shí)，給予疏通以及糾正，當(dāng)管內(nèi)粘液過稠，運(yùn)用慶大霉素生理鹽水進(jìn)行沖洗。并在引流期間給予患者抗生素治療，定期對(duì)患者腦脊液做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，并實(shí)施藥敏實(shí)驗(yàn)，對(duì)于出現(xiàn)感染的患者選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療。當(dāng)患者引流液變清，CT復(fù)查其腦挫傷好轉(zhuǎn)時(shí)，停止引流1～2 d；當(dāng)患者臨床癥狀無惡化時(shí)，給予患者拔出導(dǎo)管。

1.3 治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)價(jià)采用GCS評(píng)分法進(jìn)行比較[2]，顯效：患者在治療后期GSC評(píng)分增加3分以及以上；有效：患者在治療后期GCS評(píng)分增加1～2分；無效：患者治療后期GCS評(píng)分無變化，或者患者死亡。

1.4 隨訪 隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年1個(gè)月，平均(2.1±0.8)年；隨訪中對(duì)患者采用SF-36進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)分，并對(duì)患者出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行治療以及進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行分析，其中對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)等級(jí)資料采用Ridit分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腦血管痙攣以及腦積水情況比較 兩組患者腦血管痙攣以及慢性腦積水情況經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者腦積水以及血管痙攣情況比較(例)

2.2 兩組患者治療后GCS改善情況比較 結(jié)果顯示，兩組患者治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ridit分析；u=2.819 9，P=0.004 8)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較(例)

2.3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組患者治療后相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者治療后SF-36評(píng)分比較 對(duì)兩組患者治療后采用SF-36量表進(jìn)行測評(píng)，兩組患者治療6個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者治療后生存狀況比較 兩組患者治療后患者的生活質(zhì)量經(jīng)Ridit分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療后SF-36評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療后SF-36評(píng)分比較(±s，分)

組別實(shí)驗(yàn)組BP 50.43±14.49 83.63±14.25 MH 44.34±12.43 67.64±8.64 GH 25.69±8.73 59.56±12.78 HT 33.64±7.65 68.42±43.65 VT 32.79±9.76 67.65±9.87 PF 37.74±12.25 76.64±7.39 RP 41.63±13.39 78.44±15.61 SF 54.73±14.25 83.76±16.76 RE 48.64±15.54 87.53±12.69對(duì)照組時(shí)間入院時(shí)治療后6個(gè)月入院時(shí)治療后6個(gè)月49.63±13.25 63.53±11.28 44.54±13.26 54.44±13.46 25.53±8.65 45.76±14.54 33.36±7.54 47.33±13.65 32.45±9.75 47.76±13.54 36.54±12.64 54.24±11.54 41.65±13.34 58.64±18.54 54.65±14.65 69.72±16.65 48.76±15.54 69.59±14.53

表5 兩組患者治療后生存狀況比較(例)

3 討 論

重型顱腦損傷對(duì)其實(shí)施血腫清除術(shù)后期病死率高達(dá)40%～50%，預(yù)后差[3]。Kuncz等[4]對(duì)其病死原因進(jìn)行分析，認(rèn)為術(shù)后嚴(yán)重腦水腫是誘發(fā)顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致病死率高的主要原因。張兆勇等[5]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性網(wǎng)膜下腔出血會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣，從而加重顱內(nèi)壓的增高，從而形成顱內(nèi)壓升高-腦水腫的惡性循環(huán)。為提高重型顱腦損傷的治愈成功率，對(duì)腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓升高進(jìn)行控制，并減少蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而避免腦血管痙攣。

Madikians等[6]指出腰大池持續(xù)引流是根據(jù)患者的顱內(nèi)壓情況進(jìn)行腦脊液的引流，將顱內(nèi)壓控制在正常范圍內(nèi)，從而有效促進(jìn)腦水腫的消退，減少了脫水等并發(fā)癥的發(fā)生。苗雨露等[7]對(duì)腰大池持續(xù)引流的研究發(fā)現(xiàn)其可有效避免腦組織在骨窗緣內(nèi)嵌頓、腦軟化，并提高腦的灌注壓。Schreckinger等[8]對(duì)腰大池持續(xù)引流對(duì)血紅蛋白的作用研究發(fā)現(xiàn)其可有效對(duì)血紅蛋白進(jìn)行清除，并改善患者NO水平，對(duì)過高的內(nèi)皮素進(jìn)行清除，從而降低患者腦血管痙攣的發(fā)生。在本臨床研究中，實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)痙攣的機(jī)會(huì)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)腦水腫的機(jī)會(huì)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示患者通過腰大池持續(xù)引流可減少腦脊液中的血液成分，減少了相關(guān)產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)的刺激，減少了蛛網(wǎng)膜下腔的出血所誘發(fā)的腦膜刺激征等，提高患者預(yù)后。同時(shí)我們認(rèn)為對(duì)患者實(shí)施腰大池持續(xù)引流可促進(jìn)患者腦脊液的再生，降低血性腦脊液的量，從而加快了有害物質(zhì)以及血性腦脊液的排除，減少了腦血管痙攣等不良反應(yīng)，避免患者水腫的發(fā)生，平穩(wěn)、快速的降低顱內(nèi)壓可縮短腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間，在一定程度上緩解患者的臨床癥狀。在本臨床研究中，我們對(duì)兩組患者的治療效果以及患者治療后生存形式研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者治療效果以及治療后生存形式均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；同時(shí)對(duì)兩組患者治療后采用SF-36進(jìn)行量化比較，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；對(duì)兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。故我們認(rèn)為對(duì)患者實(shí)施腰大池持續(xù)引流可有效改善患者的預(yù)后，避免炎性介質(zhì)對(duì)機(jī)體的損害，降低患者全身炎性反應(yīng)以及膿毒血癥的發(fā)生，從而預(yù)防患者誘發(fā)出現(xiàn)嚴(yán)重不良并發(fā)癥。

總之，我們認(rèn)為對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施開顱清除血腫的同時(shí)給予患者腰大池持續(xù)引流，可有效降低患者慢性腦水腫以及腦血管痙攣的機(jī)會(huì)，提高患者的生存質(zhì)量。

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