謝朝陽(yáng)

津市監(jiān)獄醫(yī)院，湖南常德 415400

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealupper gastrointesti-nalbleeding，ANVUGIB）是消化內(nèi)科的常見病癥，其發(fā)病率在我國(guó)居高不下，嚴(yán)重影響人民的生命健康。急性非靜脈曲張性上消化道出血，雖不及靜脈曲張性上消化道出血兇險(xiǎn)，但同樣可引發(fā)休克危機(jī)生命。故早期正確診斷并采取針對(duì)性的措施進(jìn)行治療具有重要的臨床意義。選擇我院2008年6月至2011年6月收治的上消化道出血患者60例，患者均通過(guò)胃鏡檢查明確診斷，確診率為96.5%。觀察組30例采用泮托拉唑治療，對(duì)照組30例采用西咪替丁治療，兩組均常規(guī)擴(kuò)充血容量、酌情選擇去甲腎上腺素、生長(zhǎng)抑素、氨甲環(huán)酸、凝血酶等止血治療，對(duì)兩組治療效果進(jìn)行回顧性比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 60例，男 38例，女 22例，年齡 12~83歲，平均（52.5±5.5）歲。 28 例血紅蛋白<60g/L，18 例為（60~90）g/L，14 例>90g/L。均采用胃鏡檢查進(jìn)行確診。患者均有不同程度的黑便和嘔血，上腹部疼痛。中度及重度出血患者在短期內(nèi)有急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如血壓下降、暈厥、面色蒼白、眩暈、冷汗、心率加快、無(wú)力等。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例，有部分入選對(duì)照組的原因是經(jīng)濟(jì)困難，不能承擔(dān)價(jià)格貴的藥物。兩組在性別、年齡、病因、臨床癥狀和失血量方面無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者出血嚴(yán)重時(shí)常規(guī)擴(kuò)容、輸血以補(bǔ)充血容量，常規(guī)選用止血?jiǎng)┤缛ゼ啄I上腺素、生長(zhǎng)抑素、氨甲環(huán)酸 凝血酶等。同時(shí)，觀察組給予：注射用泮托拉唑40mL加0.9%氯化鈉溶液100mL，靜脈滴注，15～30min滴完，每天2次。對(duì)照組給予：西咪替丁注射劑600mL加10%葡萄糖250mL靜脈滴注，每日2次；出血控制后兩藥均改用口服制劑至原發(fā)病所需療程。

1.3 療效評(píng)定

止血標(biāo)準(zhǔn)：① 便血或嘔血停止；②在胃鏡下觀察無(wú)出血表現(xiàn)；③大便潛血試驗(yàn)陰性；④經(jīng)胃管抽出清亮無(wú)色胃液。以上4項(xiàng)任2項(xiàng)符合均可作為出血停止的判斷。顯效：24h內(nèi)止血完成；有效：72h內(nèi)止血完成；無(wú)效：出血時(shí)間在72h以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

觀察組止血療效及平均止血時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。觀察組30例中，頭痛1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.7%；對(duì)照組血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高4例，白細(xì)胞減低3例，腹瀉1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為26.7%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組平均止血時(shí)間（h）及止血效果比較 （±s）

表1 兩組平均止血時(shí)間（h）及止血效果比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P<0.05）

組別 例數(shù) 平均止血時(shí)間 止血有效率[n(%)]觀察組對(duì)照組30 30 31.5±10.3 51.2±11.2 40（88.9）*25（55.5）

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾病引起的急性出血。其病因繁多，以消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥、上消化道腫瘤最為常見；少見的有上消化道憩室、食管炎、胃切除術(shù)后吻合口炎、十二指腸炎、食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胰腺腫瘤等。其它全身性疾病如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織疾病等也可引起此病。應(yīng)當(dāng)注意的是 肝硬化患者有上消化道出血時(shí)，不一定都是食管胃底靜脈曲張破例出血所致，有約1/3患者出血來(lái)自其并存的消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、門脈高壓性胃病等[1]。

非曲張靜脈性上消化道大出血的治療措施中擴(kuò)容是基礎(chǔ)，抑酸是關(guān)鍵。止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)。消化道酸性環(huán)境不利止血，當(dāng)pH7.0時(shí)，止血反應(yīng)正常；pH6.8時(shí)，止血反應(yīng)出現(xiàn)異常；pH6.0時(shí)，血小板解聚，凝血時(shí)間延長(zhǎng)；pH5.4時(shí)，血小板聚集及凝血不能；pH4.0時(shí)，纖維蛋白血栓溶解[2]。泮托拉唑?yàn)槔^奧美拉唑、蘭索拉唑之后的胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，在中性和弱酸性條件下相對(duì)穩(wěn)定，在強(qiáng)酸性條件下迅速活化，其pH依賴的活化特性，使其對(duì)H+/K+-ATP酶的作用具有更好的選擇性。本品能特異性地抑制壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+/K+-ATP酶，引起該酶不可逆性的抑制，從而有效地抑制胃酸的分泌[3]。由于H+/K+-ATP酶是壁細(xì)胞泌酸的最后一個(gè)過(guò)程，故本品抑酸能力強(qiáng)大。它不僅能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。其特點(diǎn)是：抑酸作用強(qiáng)大、持久、遞增，3~5d達(dá)穩(wěn)態(tài)，胃內(nèi)pH持續(xù)平穩(wěn)，連續(xù)用藥無(wú)耐受性。西咪替丁是第一代H2受體拮抗劑，其特點(diǎn)是，只拮抗組胺受體，對(duì)促胃液素和乙酰膽堿受體沒(méi)有作用，抑酸能力有限，耐藥性產(chǎn)生快，用藥12h后作用減弱、增加劑量不能克服，胃內(nèi)pH波動(dòng)較大[2]。兩組患者均使用了生長(zhǎng)抑素，這類藥物通過(guò)收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流，來(lái)控制急性出血，可降低內(nèi)臟血流30%~40%,從而有效降低門脈高壓，適于門脈高壓致靜脈曲張破例性消化道大出血的治療，同時(shí)，生長(zhǎng)抑素可抑制胃酸分泌、抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用、協(xié)同前列腺素對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用，因此對(duì)非靜脈曲張性消化道出血亦有良好療效[1]。氨甲環(huán)酸作為抗纖溶止血?jiǎng)?，因有引發(fā)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且療效不確定，需權(quán)衡利弊審慎使用。

本次研究對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血患者在常規(guī)擴(kuò)容、止血?jiǎng)┑幕A(chǔ)上，分別采用注射用泮托拉唑和西咪替丁治療的臨床效果進(jìn)行比較，觀察組止血時(shí)間、臨床有效率均高于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，非靜脈曲張性上消化道出血是消化內(nèi)科的常見病癥，其急性大出血為臨床危急重癥，引起非靜脈曲張性上消化道出血的致病因素較多，及時(shí)針對(duì)病因采取強(qiáng)有力抑酸藥物及相關(guān)藥物治療可提高生存率、改善患者預(yù)后。

[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1952-1954.

[2]王偉，徐少華，栗華，等.內(nèi)科診療思維技巧[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：275.

[3]陳新謙,金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：368.