李斗輝

（湖南省瀏陽(yáng)市婦幼保健院，湖南 瀏陽(yáng) 410300）

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是日趨增多的生育年齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病，其發(fā)病率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，可高達(dá)10%～15%，主要癥狀為盆腔包塊、進(jìn)行性痛經(jīng)、腹痛和不孕，多伴有子宮腺肌癥、子宮肌瘤和盆腔粘連，治療后易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1-2]。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷包括癥狀、盆腔檢查、超聲波檢查、血CA-125檢查、腹腔鏡或者開(kāi)腹探查等方式，其中腹腔鏡是目前診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)和首選的治療手段，手術(shù)的同時(shí)亦可明確診斷，適用于各期內(nèi)異癥患者[3]。本文筆者觀(guān)察比較腹腔鏡與B超在子宮內(nèi)膜異位癥診斷的差異，觀(guān)察了腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床效果的差異，論證腹腔鏡在診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床價(jià)值，為腹腔鏡術(shù)的合理推廣提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的83例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的疑似子宮內(nèi)膜異位癥患者是我院2006年8月至2011年7月收治，按隨即數(shù)字表進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，腹腔鏡診療組（A組）42例，常規(guī)B超診療組（B組）41例，A組年齡21～46歲，平均年齡（27.3±1.9）歲，4例未婚，盆腔疼痛35例，不孕37例，盆腔包塊36例，采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)（R AFS）評(píng)判分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期16例、Ⅲ期12例、Ⅳ期5例；B組年齡20～45，平均年齡（27.1±2.3）歲，3例未婚，盆腔疼痛34例，不孕37例，盆腔包塊35例，Ⅰ期8例、Ⅱ期18例、Ⅲ期10例、Ⅳ期5例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

1.2.1 內(nèi)異癥診斷 A組：令患者取膀胱截石位后，進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，實(shí)施常規(guī)下腹三孔手術(shù)，進(jìn)入腹腔后吸出腹水并記錄腹水顏色、量，先從盆腔一側(cè)全面細(xì)致地檢查卵巢、輸卵管、子宮前面、闊韌帶、膀胱區(qū)等，再進(jìn)行對(duì)側(cè)檢查，舉起子宮，再對(duì)子宮后壁、子宮直腸陷窩、子宮骶韌帶、乙狀結(jié)腸及輸尿管進(jìn)行逐一檢查，接著再對(duì)不同腹腔臟器進(jìn)行檢查，如小腸、大腸、闌尾、肝臟、脾臟及膈肌等，記錄檢查結(jié)果，根據(jù)內(nèi)異癥部位的病灶表現(xiàn)與分布位置，采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)（R-AFS）評(píng)判分期。對(duì)于腹腔鏡檢查中肉眼觀(guān)察正常的患者，取正常腹膜組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。B組采用術(shù)前B超檢查。

1.2.2 內(nèi)異癥治療 A組：所有患者均在腹腔鏡檢查的同時(shí)，根據(jù)切除病灶的范圍、年齡、病史、患者意愿，參照《婦科腹腔鏡手術(shù)》的手術(shù)方法選擇個(gè)體化的治療方式，包括保守性、半根治性和根治性手術(shù)的治療，育齡婦女需要保留生育功能采用保守性手術(shù)，年齡大的患者采用半根治性和根治性手術(shù)，留下標(biāo)本送病檢。根據(jù)患者病情差異分別進(jìn)行不同腹腔鏡手術(shù)方式，包括盆腔粘連松解術(shù)，卵巢內(nèi)膜囊腫剔除術(shù)，異位病灶燒灼術(shù)，盆腔內(nèi)異病灶剔除術(shù)，不孕患者行鏡下輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔并放置透明質(zhì)酸鈉，查無(wú)活動(dòng)性出血可關(guān)腹。術(shù)后第1～2 d行抗感染治療，第3 d輔以口服孕三烯酮2.5 mg/次，2次/周，Ⅰ、Ⅱ期患者藥物治療3個(gè)月，Ⅲ、Ⅳ期患者藥物治療6個(gè)月。B組：所有患者采用開(kāi)腹手術(shù)，留下標(biāo)本送病檢。肉眼觀(guān)察正常的患者取正常腹膜組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，藥物治療同A組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

確診以病理檢查診斷結(jié)果為準(zhǔn)[4]，觀(guān)察腹腔鏡檢查和B超檢查的結(jié)果與病理檢查對(duì)比計(jì)算兩種診斷方法的敏感度和特異度。采用完全緩解、部分緩解、無(wú)緩解、緩解后復(fù)發(fā)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后疼痛緩解情況。記錄術(shù)后妊娠情況，計(jì)算兩組患者術(shù)后3年內(nèi)總?cè)焉锫?，隨訪(fǎng)術(shù)后復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診斷結(jié)果比較

A組的陽(yáng)性率為95.2%，敏感度為92.8%，特異度為90.6%；B組的陽(yáng)性率為95.1%，敏感度為72.5%，特異度為70.1%。A組的敏感度顯著高于B組的敏感度，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=14.174，P＜0.01），A組的特異度顯著高于B組的特異度，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.500，P＜0.01）。腹腔鏡診斷效果明顯優(yōu)于B超檢查，但與病理診斷相比差異不明顯。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的診斷結(jié)果情況比較 [例，（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)后疼痛緩解情況比較

2.2.1 術(shù)后疼痛緩解情況 A組術(shù)后疼痛完全緩解率與總有效率分別為71.43%和85.71%，明顯高于B組疼痛完全緩解率與總有效率，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.2 術(shù)后妊娠情況 A組治療后3年的總?cè)焉锫蕿?5.7%（36/42）；B組治療后3年的總?cè)焉锫蕿?1.2%（21/41），A組術(shù)后的總?cè)焉锫矢哂贐組，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.475，P＜0.01）。

2.2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 A組確診的40例患者中，術(shù)后1～3年復(fù)發(fā)率為10.0%（4/40），B組確診39例患者中，術(shù)后1～3年復(fù)發(fā)率為33.33%（13/39），A組術(shù)后1～3年復(fù)發(fā)率明顯低于B組，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.366，P＜0.01）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛緩解情況 [例，（%）]

3 討論

內(nèi)異癥診斷可結(jié)合患者發(fā)病年齡、病史、體征、B超及血清CA 125作出診斷，但腹腔鏡檢查并取活檢進(jìn)行病理檢查是最直觀(guān)、最準(zhǔn)確、最簡(jiǎn)便的診斷方法[5]。腹腔鏡可以清晰、全面地觀(guān)察婦女盆腔，了解卵巢功能，全面評(píng)價(jià)子宮、卵巢、輸卵管形態(tài)，判斷是否存在盆腔粘連、內(nèi)異癥、盆腔結(jié)核，并進(jìn)行相應(yīng)的治療與病灶切除，方便活檢進(jìn)行病理確診。本文結(jié)果顯示：腹腔鏡診斷的敏感度為92.8%，特異度為90.6%，診斷效果明顯優(yōu)于B超檢查，與病理診斷相比差異不明顯，表明診斷的最佳方法就是直接用腹腔鏡探查，然后做病理檢查。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)異癥的腹腔鏡治療已被廣泛應(yīng)用，并被廣泛認(rèn)可，能有效切除病灶，減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后妊娠成功率，降低和延遲復(fù)發(fā)，適用于各類(lèi)型的內(nèi)異癥，包括腹膜型、卵巢型、陰道直腸隔型及盆腔外型，是內(nèi)異癥診治的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，而且成為腹膜型及卵巢型內(nèi)異癥手術(shù)治療的首選方式。本研究結(jié)果顯示：腹腔鏡治療術(shù)后疼痛緩解情況和術(shù)后妊娠情況優(yōu)于開(kāi)腹治療，腹腔鏡治療術(shù)后1～3年復(fù)發(fā)率明顯也低于開(kāi)腹治療，腹腔鏡保守性手術(shù)+藥物治療是對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者最好的聯(lián)合療法[7]。本文結(jié)果顯示，腹腔鏡保守性手術(shù)+藥物治療能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。提高聯(lián)合療法的療效。

總之，腹腔鏡以其手術(shù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為內(nèi)異癥診斷治療的首選方式[8]。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療可減少或消除病灶，減輕或解除疼痛，改善和促進(jìn)生育以及減少和避免復(fù)發(fā)，關(guān)鍵在于：及早診斷、及早治療，提高手術(shù)技巧；術(shù)后用藥有利于消滅殘存病灶，減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)；積極助孕。

[1]冷金花,張 羽.腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀及局限性[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(1):6 8.

[2]李華軍,冷金花,郎景和,等.子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(1):13-16.

[3]郎景和,冷金花,周應(yīng)芳,等.子宮內(nèi)膜異位癥[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(3):161-172.

[4]樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)(第6版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:354-355.

[5]WinkelCA.Evaluation and management of owmen with endometriosis[J].Obestet Gynecol,2003,102:397-408.

[6]冷金花,郎景和.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):660-663.

[7]周應(yīng)芳.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(1):67-70.

[8]陳煒,楊進(jìn),趙芳.腹壁單點(diǎn)懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)臨床療效比較研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(12):31-33.