劉連鳳，李 敏，于永慧，王玉娟，孫印蘭，趙金芳

（山東大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021）

嚴重膿毒癥是由于微生物侵入人體、機體對感染失控的應答而導致的全身炎癥反應綜合征，臨床可表現(xiàn)為組織灌注變化、代謝改變、免疫功能紊亂、多器官功能障礙綜合征（MODS）等[1]。其重要的病理生理學機制之一就是全身凝血系統(tǒng)活化，抗凝因子消耗，纖溶系統(tǒng)受抑，凝血功能紊亂及致死性MODS[2]。骨髓造血功能是最常受累器官之一，其重要表現(xiàn)為外周血小板計數(shù)（PLT）下降[3]。本文結合血常規(guī)、凝血功能檢測及骨髓細胞學檢查，探討嚴重膿毒癥患兒血小板減少的原因及其有效的處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料及診斷標準

選取2010年8月至2011年9月期間收住山東省立醫(yī)院小兒重癥醫(yī)學科的72例嚴重膿毒癥患兒，其中男51例，女21例；最大年齡10歲，最小年齡28 d。所有患兒均符合嚴重膿毒癥診斷標準[3]。

PLT＜80×109/L，為血小板減少癥；PLT＜50×109/L，為重度血小板減少癥[4]。凝血功能障礙早期（Pre DIC）判斷標準[5]：（1）明顯出血傾向；（2）PLT進行性下降；（3）凝血酶原時間（PT）較正常延長或縮短3 s以上；（4）活化部分凝血酶原時間（APTT）較正常延長或縮短10 s以上；（5）血漿D 二聚體明顯升高；（6）纖維蛋白原（Fib）＜1.5 g/L或進行性下降。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷標準[5]：（1）存在易引起DIC的基礎疾??；（2）有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向、不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克、多發(fā)性微血管栓塞的癥狀體征，如皮膚、皮下、黏膜的栓塞、壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等功能不全；（3）抗凝治療有效；（4）有下列3項以上實驗室檢查異常：PLT＜80×109/L或進行性下降；Fib＜1.5 g/L或進行性下降；PT較正常延長3 s以上或呈動態(tài)變化、APTT較正常延長10 s以上。

對PLT減少患兒給予積極處理，在積極液體復蘇及強有力抗感染治療基礎上，對PLT＜50×109/L同時伴有凝血功能障礙者，積極輸注新鮮單采血小板，同時給予小劑量肝素抗凝治療；PLT＜50×109/L同時伴有骨髓增生低下巨核系成熟障礙者，積極輸注新鮮單采血小板，同時給予大劑量丙種球蛋白（IVIG）治療。

1.2 研究方法

患兒入院當天和入院后第3、7 d分別取外周血測定血小板計數(shù)，入院后即刻查凝血功能，包括PT、APTT、Fib、凝血酶時間（TT）、血漿D 二聚體。對外周血象有兩系或三系降低者即中性粒細胞絕對值＜1.5×109/L，血紅蛋白＜90 g/L，和/或PLT＜80×109/L者，選擇胸骨為穿刺點行骨髓穿刺、骨髓細胞學檢查。

所有患者根據(jù)預后分為生存組及死亡組。采用描述性資料病例對照研究方法，對所有病例進行個案前瞻性資料搜集，患兒入院日為起點，放棄/死亡或治愈/好轉出院為終點。研究指標為入院當天和入院后第3、7 d血小板計數(shù)、骨髓細胞學、APTT、Fib、TT、血漿D 二聚體、PT、血小板減少患兒的各臟器功能障礙情況及不同處理措施治療后患兒預后情況等，最后錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫進行分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間采用t檢驗，以α=0.05作為檢驗標準進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 一般資料

72例嚴重膿毒癥患兒中，治愈/好轉58例（80.56%），其中伴有PLT減少21例（36.21%）；放棄/死亡14例（19.44%），其中PLT＜80×109/L 8例（51.74%），PLT＜50×109/L 6例（42.86%）。14例放棄/死亡患兒中，因PLT重度減低/DIC所致重要臟器出血死亡6例，占死亡人數(shù)42.86%。

2.2 嚴重膿毒癥患兒血小板動態(tài)變化

死亡組與存活組相比較，入院時血小板計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。給予積極輸注新鮮單采血小板治療后3 d，兩組患兒血小板計數(shù)都上升至正常范圍，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在入院后7 d，死亡組患兒血小板計數(shù)呈現(xiàn)持續(xù)進行性下降，與存活組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 72例嚴重膿毒癥患兒血小板計數(shù)的動態(tài)變化（×109/L ±s）

表1 72例嚴重膿毒癥患兒血小板計數(shù)的動態(tài)變化（×109/L ±s）

組別 n 0 d 3 d 7 d存活組 58 85.3±56.1 131.9±47.8 174.8±62.2死亡組 14 69.9±32.4 129.9±42.2 70.5±27.6 t值 3.3062 0.0171 7.2755 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血小板減少患兒入院時受累臟器及預后情況

血小板＜80×109/L 29例患兒，入院時受累器官數(shù)目≥3個者19例（65.52%），死亡8例（27.59%）；而血小板＜50×109/L 13例患兒受累器官數(shù)目≥3個10例（76.92%），死亡6例（46.15%）。其中因PLT重度減低/DIC所致重要臟器出血死亡6例，占死亡人數(shù)42.86%。

2.4 凝血功能檢測、骨髓細胞學檢查及血小板減少原因剖析

72例嚴重膿毒癥患兒發(fā)生Pre DIC 46例（63.89%）；發(fā)生DIC 13例（19.70%），其中致重要臟器出血死亡6例（46.15%）。

72例患兒中有28例行骨髓細胞學檢查。結果顯示，粒細胞增生明顯活躍者伴有中毒顆粒者11例（39.29%），粒系增生減低或明顯減低6例（21.43%）；巨核系成熟障礙、產(chǎn)板巨明顯減少9例（32.14%）；紅系增生減低或明顯減低15例（53.57%），紅系增生停滯1例（3.57%），小細胞低色素性貧血2例（7.14%）；巨核系及紅系均受累2例（7.14%）。

血小板＜80×109/L患兒29例，其中伴有Pre DIC/DIC 20例（68.97%），骨髓細胞學檢查顯示骨髓巨核系成熟障礙、產(chǎn)板巨明顯減少9例（31.03%）。

2.5 不同處理措施預后分析

P LT＜50×109/L 13例，給予積極處理的患兒11例（84.62%），其中PLT糾正7例（63.64%），死亡4例（36.36%）。因各種原因未能積極處理患兒2例（15.38%），死亡2例（100%）。

3 討論

由全身感染促發(fā)的嚴重膿毒癥并MODS是小兒重癥監(jiān)護病房主要死亡因素，其中40%～60%的膿毒癥患兒可出現(xiàn)血小板減少。越來越多的研究證實，血小板是介導嚴重膿毒癥患兒凝血和炎癥反應的關鍵因素，是聯(lián)系內(nèi)源性和獲得性免疫應答的橋梁，膿毒癥發(fā)病過程中的多種因素促發(fā)血小板與內(nèi)皮細胞的相互作用[6]，最終導致造血功能等多臟器功能受累[7]。本文72例嚴重膿毒癥患兒中，29例（40.28%）患兒血小板＜80×109/L ，13例（18.06%）血小板＜50×109/L；14例放棄/死亡患兒中8例血小板＜80×109/L，占死亡人數(shù)的51.74%，提示伴有血小板減少的膿毒癥患兒病死率高。故在臨床工作中應高度重視膿毒癥外周血小板的動態(tài)檢測，早期預測患兒預后。

死亡組與存活組相比，入院當天及入院后第7 d患兒血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PLT＜80×109/L 29例患兒中，入院時受累器官數(shù)目≥3個的患兒19例（65.52%），死亡8例，病死率27.59%； PLT＜50×109/L 13例患兒中入院時受累器官數(shù)目≥3個10例（76.92%），死亡6例，病死率達46.15%，提示嚴重膿毒癥并血小板明顯減少的患兒入院時受累臟器多，病情重，血小板持續(xù)進行性下降提示預后差。同時本研究發(fā)現(xiàn)，13例血小板重度減低患兒中有6例（46.15%）發(fā)生重要臟器出血而死亡；且全部放棄/死亡14例患兒中，因血小板重度減低/DIC所致重要臟器出血死亡6例，占死亡人數(shù)42.86%。提示血小板重度減低/DIC是導致嚴重膿毒癥患兒死亡的重要原因。已有研究證實，血小板能夠正確、敏感地反映患者的病情和預后，可作為危重患者的一個可靠檢測指標[8]。故臨床工作中對嚴重膿毒癥患兒應高度重視動態(tài)監(jiān)測血小板變化，及時給予恰當?shù)膶ΠY處理，以減少死亡事件的發(fā)生。

本研究進一步結合血常規(guī)、凝血功能檢測及骨髓細胞學檢查剖析血小板降低的原因，發(fā)現(xiàn)29例血小板減少患兒中有9例（31.03%）出現(xiàn)骨髓增生低下，骨髓巨核系成熟障礙并伴有產(chǎn)板巨明顯減少，20例（68.97%）伴有凝血功能障礙，發(fā)生Pre DIC/DIC。故分析嚴重膿毒癥患兒血小板減少的原因主要有以下兩方面因素：（1）全身感染導致骨髓造血功能受抑，巨核系成熟障礙、產(chǎn)板巨減少而導致血小板生成減少[9]；（2）嚴重感染致機體凝血功能障礙、大量微血管形成、血小板過度消耗，導致血小板減少。二者的處理措施不同，大量研究已證實，PLT＜50×109/L時，其止血功能即呈指數(shù)性下降，導致全身凝血過度激活，且貫穿膿毒癥的整個過程，從而導致出血傾向明顯增加[10]，歐洲指南建議將該類患者的血小板維持在100×109/L以上[5]。本研究中，對PLT＜50×109/L患兒，伴骨髓增生低下、巨核系成熟障礙的患兒在積極輸注新鮮單采血小板基礎上，給予靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療；對血小板減少伴凝血功能障礙20例患兒，則積極給予小劑量肝素抗凝治療，同時可輸注新鮮冰凍血漿（FFP）快速補充凝血因子。

13例PLT＜50×109/L患兒中，11例患兒經(jīng)上述積極對癥治療，有4例（36.36%）死亡，而因各種原因未能積極處理患兒2例全部死亡。提示嚴重膿毒癥并重度血小板減少的患兒，根據(jù)其血小板減少的原因，及時給予新鮮單采血小板輸注等對癥處理，可迅速糾正機體PLT低下狀態(tài)，防止DIC/致命性出血事件的發(fā)生。故在嚴重膿毒癥中，對血小板明顯減少的患兒應剖析其發(fā)生的根本原因，針對其不同病因施以及時有效的對癥處理，可防止因各臟器微血栓形成而致MODS，或因重要臟器出血而導致死亡事件的發(fā)生。

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