方 齊 閔瑞雪

(山東省乳山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 山東 乳山 264500)

腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病，致殘率、致死率均較高，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。在臨床中早期積極進行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對改善患者神經(jīng)功能、改善預(yù)后有明顯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009～2010年在我科住院治療的腦卒中患者120例，其中男72例，女48例，年齡49～75歲，平均63.7歲。全部符合1995年第4次全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI檢查確診的新發(fā)腦血管病患者。腦梗死77例，腦出血43例，均意識清楚，無癲癇、消化道出血等并發(fā)癥，無心肝腎功能不全、惡性腫瘤。有不同程度的肢體偏癱、語言功能障礙、吞咽障礙等神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。將患者隨機分為兩組，每組60例?？祻?fù)組男37例，女23例，對照組男35例，女25。兩組的年齡、性別、疾病等比較無顯著差異性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)的藥物治療，對照組對患者及家屬進行宣教，給予偏癱肢體的功能鍛煉指導(dǎo)?？祻?fù)組藥物治療的基礎(chǔ)上，早期請康復(fù)師進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 保持良好的心態(tài)。腦卒中患者往往在數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的偏癱、失語、生活自理能力下降，有很多患者拒絕承認(rèn)現(xiàn)實，這是常見的心理反應(yīng)。卒中后抑郁的發(fā)生率報道不一，急性期發(fā)生率在20%左右，恢復(fù)期可高達18% ～54%，焦慮是僅次于抑郁的常見卒中后情感障礙，發(fā)生率3.5% ～24%。由于過度否認(rèn)，導(dǎo)致患者不能正確認(rèn)識和接受現(xiàn)實，影響康復(fù)的實施。因此，應(yīng)一方面給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者家屬多給予患者鼓勵、支持，讓患者建立康復(fù)的信心，另一方面給予相應(yīng)的藥物如西肽普蘭、苯二氮?類等。

1.2.2 肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練。在發(fā)病的急性期，患者臥床的時間較長，能否保持正確的姿勢，對預(yù)防出現(xiàn)上肢的屈肌痙攣下肢的伸肌痙攣起著非常重要的作用。要求患者仰臥時患側(cè)上肢呈30°外展，伸肘伸腕，前臂旋后，肩部墊軟枕，下肢輕度曲髖，于腘窩處墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，即良肢位。在早期給予所有關(guān)節(jié)的所有運動方向的最大活動范圍的被動運動，如肩關(guān)節(jié)的屈曲和外展，內(nèi)旋和外旋等。要注意關(guān)節(jié)保護，避免拉傷、脫位。可以利用器具幫助保持正確的姿勢，如用楔形板防治足內(nèi)翻。進行日常生活能力的訓(xùn)練，如上衣、褲子的穿脫方法。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的協(xié)同運動時，就要盡可能使關(guān)節(jié)得到獨立運動，提高關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，抑制上肢屈肌、下肢伸肌痙攣。例如進行蓋印章作業(yè)、木釘盤活動訓(xùn)練等，進行坐位的平衡訓(xùn)練。隨著肌力的好轉(zhuǎn)，進行四肢的精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步行、翻身、夾腿、上下樓梯訓(xùn)練等。

1.2.3 吞咽功能訓(xùn)練。包括咽部感覺刺激:在吞咽前使用冷的喉鏡觸及前咽弓或用棉簽蘸少許冷水，輕柔地持續(xù)觸碰及刺激軟腭弓、咽后壁及舌后部，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化吞咽反射，然后做空吞咽動作。吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練:①舌肌的運動訓(xùn)練:用濕紗布裹住舌頭引導(dǎo)它向各個方向運動，上抬、卷曲、頂上腭;②軟腭的訓(xùn)練:用冷棉簽在軟腭上做快速摩擦，刺激軟腭，引起吞咽;③喉肌的訓(xùn)練:將拇指及食指輕置于患者喉部適當(dāng)位置，囑患者反復(fù)做吞咽動作練習(xí);④頰肌訓(xùn)練:示意患者做吸吮動作，可吸吮筷子、冰棒、繼而做鼓腮、吐氣等動作;咳嗽訓(xùn)練:進行深吸氣－憋氣－咳嗽的訓(xùn)練，提高排除氣道異物的能力，防止食物進入食管。除此以外采用MK－A型低頻電刺激治療儀，雙通道、輸出脈沖寬度0.15～0.8ms，輸出頻率1～10Hz，1 次/d，每次 20min。

2 結(jié)果

對兩組患者康復(fù)前后進行神經(jīng)功能評定，包括日常生活活動能力(ADL)評價－采用Barthel指數(shù)和臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)?？祻?fù)訓(xùn)練前康復(fù)組和對照組相比，Barthel指數(shù)和臨床神經(jīng)功能缺損程度評分比較無差異(P＞0.05)，治療1個月后兩組比較，對照組與康復(fù)組差異(P＜0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示，卒中患者的早期康復(fù)訓(xùn)練效果明顯，日常生活活動能力明顯改善。見表1。

表1 兩組治療前后Barthel指數(shù)和CSS的比較(例)

3 討論

腦可塑性和大腦功能重組理論是康復(fù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷最重要的理論基礎(chǔ)，綜合運用Bobath以及Brounnstrom等神經(jīng)肌肉促進技術(shù)，反復(fù)特定的康復(fù)訓(xùn)練可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能有原來不承擔(dān)該區(qū)域的腦組織部分予以代償[1]。目前認(rèn)為腦血管病的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該早期進行，只要患者的生命體征穩(wěn)定就可以進行。早期康復(fù)治療方法主要就是根據(jù)偏癱患者運動功能恢復(fù)的特點[2]，按照人體正?；謴?fù)模式，通過刺激姿勢反應(yīng)和反射性抑制模式，改善異常的肌張力后，再進行正常的運動功能訓(xùn)練，利用共同運動和聯(lián)合反應(yīng)，以及原始姿勢反射，通過控制感覺刺激來促進肌肉運動，促使大腦皮層運動支配中樞功能轉(zhuǎn)換，肌肉接受、執(zhí)行新的功能。在康復(fù)訓(xùn)練中需要注意使患者保持良好的心態(tài)，正確認(rèn)識疾病，樹立信心，康復(fù)訓(xùn)練宜從簡單到復(fù)雜，整體訓(xùn)練和分體訓(xùn)練相結(jié)合，在不同的時期進行有針對性的訓(xùn)練，避免急于求成、過度勞累，造成肌肉、韌帶的損傷，影響康復(fù)訓(xùn)練的進行。

隨著我國老齡化的到來，腦卒中的發(fā)病率會進一步上升，資料表明，75%的腦卒中存活者有不同程度的后遺癥，早期的康復(fù)訓(xùn)練可促進神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，對側(cè)大腦半球的功能代償及功能的重組。早期康復(fù)可以減少肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，積極開展急性腦卒中患者的早期康復(fù)訓(xùn)練，無論是對降低患者的神經(jīng)功能缺損程度，提高患者生存質(zhì)量，還是防止并發(fā)癥的發(fā)生，都有重要意義。

[1]繆鴻石.中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損傷功能恢復(fù)的理論(一)[J].中國康復(fù)理論與實踐，1995，1(1):1

[2]邱小紅，范巧珍.PNF技術(shù)在偏癱上肢治療中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17(6):355