陳波

(湘陰縣人民醫(yī)院 湖南湘陰 414600)

膽總管結(jié)石在我國的發(fā)病率較高,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)開展初期,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是其禁忌證,一般均采用開腹治療的方法,隨著腹腔鏡技術(shù)越來越成熟,近年來越來越多的醫(yī)院開始嘗試腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。目前,腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的應(yīng)用越來越為微創(chuàng)外科醫(yī)師及患者所接受,腹腔鏡技術(shù)也在不斷地提高,從傳統(tǒng)的單一開腹方式已逐漸轉(zhuǎn)向腔鏡下完成,腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)安全有效,術(shù)后不良反應(yīng)少,病人恢復(fù)快,普遍得到外科醫(yī)生的認(rèn)可。我院2009年10月至2010年10月經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者32例均取得良好效果,現(xiàn)報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年10月至2010年10月經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者32例,男17例,女15例,年齡41～86歲,平均54歲,均無上腹部手術(shù)史,臨床表現(xiàn)為黃疸及右上腹痛,經(jīng)彩超及CT確診均為膽總管結(jié)石。其中合并膽囊結(jié)石10例,肝內(nèi)膽管結(jié)石1例,膽總管直徑1.5～3cm。

1.2 手術(shù)方法

(1)患者全身麻醉,在術(shù)前留置胃管、尿管;(2)采用常規(guī)“四孔”法切除膽囊,通過暴露膽總管,分離出粘連至肝十二指腸的韌帶,電凝膽總管表面小血管,用電鉤在十二指腸上緣1cm處切開膽總管,用手術(shù)剪擴(kuò)開約15mm;(3)選擇劍突下進(jìn)行穿刺,置入膽道鏡進(jìn)行膽總管及肝內(nèi)膽管探查,可加壓注水將小的結(jié)石沖出,稍大的結(jié)石需用網(wǎng)籃套石,對于合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石患者,一般不強(qiáng)調(diào)一次徹底取石,留置T管行二期手術(shù)取石;(4)嵌頓的結(jié)石或較大的結(jié)石可采用激光碎石法[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量單位采用(±s)表示,組間比較采用均數(shù)t檢驗(yàn),以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡膽總管切開取石的治療效果,見表1。

由表1可以看出,本組手術(shù)成功31例,占總數(shù)的96.8%,中轉(zhuǎn)開腹1例,占總數(shù)的3.1%,術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例,占總數(shù)的3.1%,均經(jīng)引流后治愈,肝內(nèi)殘余結(jié)石1例,占總數(shù)的3.1%,后經(jīng)T管竇道取出碎石,無術(shù)后死亡。隨訪1個月,未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或不良反應(yīng)。表明腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)安全有效。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的取石處理方式

腹腔鏡下膽總管結(jié)石的處理方法主要有以下3種:(1)腹腔鏡下直視取石。切開膽總管后,若切口處發(fā)現(xiàn)結(jié)石,左手持鉗牽拉膽管壁,右手持分離鉗鉗夾出結(jié)石放入標(biāo)本袋內(nèi);若發(fā)現(xiàn)下段結(jié)石,用分離鉗擠壓切口處試將結(jié)石擠出,發(fā)現(xiàn)下段結(jié)石難以用分離鉗取出,改用膽石鉗從拔出鎖骨中線處的Trocar穿刺孔直接置入膽總管進(jìn)行探查并取出膽管內(nèi)石;對于膽管內(nèi)的小結(jié)石,一般采用導(dǎo)尿管直接置入膽總管內(nèi)反復(fù)加壓沖洗法,利用水流的力量試圖沖出游離的小結(jié)石。(2)纖維膽道鏡探查膽管取石。此法選擇從劍突下穿刺孔置入5mm的膽道鏡,使用腹腔鏡及無損傷抓鉗,將鏡頭緩緩置入膽總管內(nèi),依次探查了解膽總管及肝內(nèi)膽管各分支有無殘留結(jié)石、狹窄及炎癥程度,若發(fā)現(xiàn)結(jié)石即用網(wǎng)籃取出。(3)膽道結(jié)石伴膽管炎,并且結(jié)石嵌頓在膽總管下段的壺腹部,或是肝內(nèi)膽管結(jié)石無法一次取凈的患者,因?yàn)榘Y狀較為嚴(yán)重,禁止采取暴力取石,并且不強(qiáng)調(diào)一次性取凈結(jié)石,可先放置T管留待二期膽道造影及膽道鏡取石,出現(xiàn)術(shù)中禁忌證的可直接選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[2]。

表1 腹腔鏡膽總管切開取石的治療效果(±s)

表1 腹腔鏡膽總管切開取石的治療效果(±s)

注:為2組比較差異顯著,*P<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)中轉(zhuǎn)開腹(%)膽漏(%)殘余結(jié)石(%)手術(shù)成功手術(shù)病例 32 95±25 1/32 1/32 1/32 31/32

3.2 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的臨床意義

臨床上約有15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石,膽管內(nèi)結(jié)石可引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥,故需采取積極的治療態(tài)度,防治膽道結(jié)石疾病。傳統(tǒng)膽道結(jié)石開腹手術(shù)多年來臨床上也認(rèn)為安全可靠,結(jié)石清除率較高并且適應(yīng)證廣,但其創(chuàng)傷性較大,需要住院時間較長,對于年老體弱或伴有其他器質(zhì)性疾病者來說還存在著較大的風(fēng)險。近年來臨床上廣泛開展的腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)是繼承傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),并具有與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的效果的微創(chuàng)性手術(shù)。其手術(shù)操作簡便、安全性高、創(chuàng)傷性小、患者恢復(fù)快、住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥少,得到普遍的認(rèn)可。但腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)容易破壞乳頭肌的生理完整性,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腸內(nèi)容物反流入膽道的現(xiàn)象,細(xì)菌逆行性膽道感染,引起膽管炎甚至乳頭肌瘢痕性狹窄等病變。因此,該術(shù)要求術(shù)者除了對膽道結(jié)石疾病具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ),對傳統(tǒng)的開腹治療膽道結(jié)石有豐富的經(jīng)驗(yàn)外,還必須具備熟練的腹腔鏡及纖維膽道鏡操作技巧及腹腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)。嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證、正確選擇手術(shù)方法在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中顯得尤為重要。另外,對于手術(shù)或炎癥所引起的膽囊三角嚴(yán)重粘連并且無法解剖暴露膽總管的病人,應(yīng)及時做出判斷列作手術(shù)禁忌證或術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療[3～5]。

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)具有操作簡便、安全性高、創(chuàng)傷性小、患者恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、不必全身麻醉、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

[1]沈火劍,季福.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)并發(fā)癥的防治體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(10):900～902.

[2]曹峻,王金中,張金輝,等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)15例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,30(5):509～510.

[3]程先睿,朱克和,翁細(xì)華,等.腹腔鏡膽總管切開取石的治療價值[J].中國民族民間醫(yī)藥,2008,9(1):61.

[4]徐大華.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(6):485～486.

[5]尹思能,李青亮,張?jiān)姵?等.腹腔鏡膽總管探查的臨床價值(附530例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(2):122～124.