胡文江 趙亞平 傅強(qiáng)

(新疆烏魯木齊市解放軍第474醫(yī)院特診科 烏魯木齊 830013)

1 臨床資料

例1:患者,男,53歲。主因體檢示血轉(zhuǎn)氨酶升高就診。查體:皮膚、鞏膜無黃染,心肺無異常。肝功檢查:ALT178.2U/L,AST109U/L,AFP1.9nq/mL。B超示:肝右葉膽管擴(kuò)張,與相應(yīng)的門靜脈并行構(gòu)成“平行管”征,局部最寬約11mm,內(nèi)可見一大小約10mm×8mm的中強(qiáng)回聲,后方無聲影(圖1)。超聲提示:肝右葉膽管內(nèi)實(shí)性占位并擴(kuò)張(肝內(nèi)膽管Ca)。在本院行肝葉切除術(shù),術(shù)后病理診斷為膽管高分化癌。

圖1 肝右葉擴(kuò)張的膽管內(nèi)團(tuán)狀中強(qiáng)回聲

圖2 肝門部膽總管內(nèi)團(tuán)狀中強(qiáng)回聲

例2:患者,男,58歲。主因漸進(jìn)性黃疸1個(gè)月來診。查體:皮膚、鞏膜黃染,心肺無異常。右上腹輕壓痛,無反跳痛,肝功正常。B超示:肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張,內(nèi)徑2～3mm,膽囊大小約96mm×40mm,腔內(nèi)透聲差。膽總管上段擴(kuò)張,最寬處內(nèi)徑約15mm,內(nèi)見一團(tuán)狀中強(qiáng)回聲,大小13mm×10mm,后無聲影,不隨體位改變移動(dòng)(圖2)。超聲提示:膽總管上段實(shí)性占位(多為惡性),肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張;膽囊腫大,膽汁淤積。在本院行手術(shù),術(shù)后病理診斷為膽總管腺癌。

例3:患者,女,62歲。歷行體檢,曾有“膽結(jié)石”病史10余年。查體:皮膚、鞏膜黃染,心肺無異常。右上腹壓痛,莫菲氏征陽性。肝功檢查:ALT162U/L,AST241U/L。B超示:膽囊大小約86mm×48mm,輪廓欠清晰,與肝實(shí)質(zhì)界限不清,囊內(nèi)液區(qū)消失,呈實(shí)性偏低回聲,可見結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)。CDFI示其內(nèi)部及周邊見血流信號(hào)。肝門部膽管內(nèi)徑13mm,肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張(圖3)。超聲提示:膽囊實(shí)性占位并結(jié)石(膽囊Ca),肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。外院術(shù)后病理診斷:膽囊腺癌并結(jié)石。

2 討論

肝內(nèi)膽管腫瘤指發(fā)生于肝內(nèi)膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)的膽管細(xì)胞性肝癌,是原發(fā)性肝癌的少見類型。發(fā)病原因不清,在肝膽管結(jié)石多發(fā)的地區(qū),肝內(nèi)膽管細(xì)胞性肝癌的發(fā)病率也增高。生化檢查可發(fā)現(xiàn):堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。B超仍是診斷肝內(nèi)膽管癌的首選方法,聲像圖常常呈強(qiáng)回聲,邊界不清,外形不規(guī)整,占位遠(yuǎn)端小膽管擴(kuò)張是發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要繼發(fā)征象。

圖3 膽囊液區(qū)消失呈團(tuán)塊狀偏低回聲

肝外膽管腫瘤超聲直接征象:肝門部膽管腔內(nèi)或膽管周邊顯示腫塊;膽管突然截?cái)?、變?xì)或成鼠尾狀。間接征象即腫塊以上膽管擴(kuò)張?？赡芤蚋瓮饽懝軆?nèi)黏稠膽汁淤積呈腫塊狀誤診為腫瘤,也可能因?yàn)槟[塊有局灶性鈣化伴聲影而誤診為結(jié)石。盡管聲影并非結(jié)石獨(dú)有,但結(jié)石的發(fā)病率較腫瘤高,往往出現(xiàn)聲影時(shí)會(huì)判斷為結(jié)石。

膽囊癌多為腺癌,約70%膽囊癌合并膽囊結(jié)石。超聲檢查能直接顯示膽囊形態(tài)、結(jié)構(gòu),囊壁的厚度,腔內(nèi)情況及與周圍臟器的關(guān)系。對(duì)于膽壁不均勻增厚,內(nèi)壁不光整,囊腔內(nèi)見基底寬、不移動(dòng)、邊界不規(guī)整的結(jié)節(jié),實(shí)性團(tuán)塊或整個(gè)膽囊區(qū)不均勻的低回聲實(shí)性腫塊,與肝臟間的正常強(qiáng)回聲帶被破壞、中斷等超聲表現(xiàn)應(yīng)考慮膽囊癌的可能性。其漏診的主要原因有:膽囊充盈不佳或不充盈;癌腫與周圍臟器粘連或浸潤(rùn)周圍組織僅顯示肝區(qū)腫瘤;滿足于結(jié)石的診斷不再仔細(xì)檢查。

B超除具有無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)的可重復(fù)性等諸多優(yōu)點(diǎn)外,主要優(yōu)勢(shì)在于能顯示管道內(nèi)部情況,特別是它能通過改變體位、飲水、利膽等多種促進(jìn)膽道及局部腫塊顯示的方法來判斷梗阻的部位。因此,細(xì)致規(guī)范的檢查加上全面多方位的思考,B超對(duì)膽系腫瘤的診斷具有較高的實(shí)用性,見圖1,圖2,圖3。

[1]張敏志,王成友,鄭凱,等.肝內(nèi)膽管癌的診斷與治療(附12例報(bào)告)[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(8):557.

[2]周國鋒,馮敢生.膽道膽瘤的影像學(xué)評(píng)價(jià)[J].腹部外科,2005(5):264.

[3]周愛云,鄧林云.B超對(duì)膽管腫瘤價(jià)值探討[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,142(5):138.