黃 劍

(貴州省赤水市赤天化集團(tuán)醫(yī)院內(nèi)科 564707)

慢性心力衰竭(CHF)是指任何原因造成的心肌損害，使心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致心室泵血功能降低而引起的復(fù)雜的臨床綜合癥，是各種心臟病的終末階段，隨著人口老齡化效應(yīng)的日益顯現(xiàn)，心力衰竭的發(fā)病率和病死率逐漸升高.本文回顧我科應(yīng)用”環(huán)磷酰苷葡胺+多巴酚丁胺+單硝酸異山梨酯”聯(lián)合治療慢性心力衰竭取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例均為住院的慢性心力衰竭患者，男38例，女22例，年齡42—83歲，平均65歲。均符合實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十三版CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，按NYHA心功能分級(jí)，III級(jí)18例，Ⅳ級(jí)42例。其中冠心病22例，高血壓心臟病16例，擴(kuò)張性心肌病12例，酒精性心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺源性心臟病2例。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 常規(guī)予以休息，吸氧，應(yīng)用利尿劑，地高辛，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或拮抗劑，B－受體阻滯劑等治療，3－5天療效不佳，仍有休息時(shí)氣促，胸悶或輕微活動(dòng)后呼吸困難的患者，加用環(huán)磷酰苷葡胺120mg加入5%葡萄糖注射液100ml中靜滴，25－30滴/分，每日一次，多巴酚丁胺10mg加入5%葡萄糖注射液100ml中靜滴，25－30滴/分，每日一次，單硝酸異山梨酯25mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，25—30滴/分，每日一次，連用10天。

1.2.2 觀察方法治療前后氣促，胸悶，呼吸困難等臨床癥狀及心率，血壓，水腫，肺部啰音等體征變化，根椐癥狀及體征進(jìn)行療效判定。

1.3 臨床療效評(píng)定按NYHA標(biāo)準(zhǔn)，療程結(jié)束后，心功能改善2級(jí)或以上為顯效，心功能收善l級(jí)或以上為有效，心功能未改善為無(wú)效。

2 結(jié)果

請(qǐng)見(jiàn)表1、表2、表 3。

2.1 心率及血壓變化見(jiàn)表1。

2.2 NYHA心功能變化見(jiàn)表2。

2.3 治療前后心力衰竭的主要癥狀及體征變化見(jiàn)表3。

表1 治療前后心率(HR)，血壓(SBpDBp)變化

表2 10天療程結(jié)束心功能變化

表3 治療前后心力衰竭的主要癥狀及體征變化

2.4 副作用靜滴單硝酸異山梨酯時(shí)，1例患者出現(xiàn)大汗，頭暈，1例出現(xiàn)全身乏力，2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，靜滴多巴酚丁胺時(shí)，2例患者出現(xiàn)心悸癥狀，但心率無(wú)明顯加快，出現(xiàn)副作用時(shí)經(jīng)減慢滴速為20滴/分，患者均可耐受，所有患者均完成療程治療。

3 討論

環(huán)磷酰苷葡胺是一類非洋地黃類正性肌力藥物，通過(guò)增強(qiáng)cAMP脂溶性滲透入細(xì)胞，直接增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，增加Ca2+內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力，改善泵血功能，增加心排出量，還能使血管平滑肌松馳從而擴(kuò)張外周血管，降低前后負(fù)荷，改善心臟功能，同時(shí)能作用于糖原分解系統(tǒng)，改善心肌細(xì)胞代謝，降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血，缺氧心肌，從而發(fā)揮正性肌力作用。多巴酚丁胺為選擇性B受體阻滯劑，通過(guò)興奮心臟B受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，是一種強(qiáng)力正性肌力藥物，但不增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，降低外周血管阻力，達(dá)到外周血管效應(yīng)均衡，故對(duì)血壓影響小，對(duì)心率影響亦很小，因其半衰期短，無(wú)洋地黃強(qiáng)心甙易蓄積中毒等副作用，治療心力衰竭，適應(yīng)癥廣，安全范圍大。單硝酸異山梨酯的主要作用是松馳平滑肌纖維，作用于動(dòng)脈，靜脈和冠狀血管三個(gè)不同的部位，特別是肺循環(huán)血管壁，使血管肌肉組織的張力下降，而引起血管擴(kuò)張，且它能明顯降低肺毛壓和肺動(dòng)脈樂(lè)，對(duì)于靜脈血管系統(tǒng)，擴(kuò)張毛細(xì)血管后血管，回心血量減少，降低前負(fù)荷，對(duì)于動(dòng)脈血管系統(tǒng)，使毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈壓力及周圍阻力下降，后負(fù)荷減少，對(duì)于冠狀血管系統(tǒng)，直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，單硝酸異山梨酯通過(guò)降低心肌前、后負(fù)荷，使心輸出量，心搏出量增加，治療心力衰竭療效顯著。三種藥物作用機(jī)理不同，同時(shí)產(chǎn)生協(xié)同作用，顯著改善心力衰竭患者臨床癥狀，未見(jiàn)明顯副作用，治療過(guò)程中嚴(yán)格控制滴速，本組60例患者，心肌病，冠心病，高心病患者療效明顯，無(wú)效2例，1例風(fēng)心病，1例肺心病，不同病因患者，一股基礎(chǔ)治療，休息，氧療，利尿劑的使用，房顫患者地高辛的應(yīng)用，及肺心病患者抗生素的使用，也很重要，適宜于廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版)下冊(cè)，人民衛(wèi)生出版社，慢性心功能不全 P1366.1372.

［2］王冬梅，石蓓等.環(huán)磷酰苷葡胺對(duì)急性冠脈綜合癥左心功能的影響研究，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(7)547－548.

［3］宋一平，陳小華，等.多巴酚丁胺聯(lián)合黃芪注射液治療肺心病心力衰竭23例.臨床薈萃，2001，16(23)1069.

［4］馬致風(fēng)，王皓，等.單硝酸異山梨酯治療充血性心力衰竭的臨床研究.臨床薈萃，1999，14(20)935－936.