王 斌 高松年

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院康復科 226006)

膝關節(jié)功能障礙，多因膝關節(jié)周圍骨折、軟組織損傷術后制動時間過久及康復治療介入不及時有關，以伸直型多見，表現(xiàn)為膝關節(jié)活動降低、屈曲活動受限、跛行及下蹲困難，給患者帶來身體及精神痛苦，嚴重影響患者的生活質量。因此，早期康復干預尤其重要，關節(jié)松動術在改善關節(jié)功能方面有顯著的療效，本研究探討Matland關節(jié)松動術對膝關節(jié)活動障礙的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2009年7月我科共收集伸直型膝關節(jié)功能障礙患者63例，隨機分成兩組，治療組∶(關節(jié)松動術治療為主)38例，男22例，女16例，其中脛骨平臺骨折術后9例，股骨遠端骨折術后6例，髕骨骨折術后11例，脛腓骨骨折術后7例，交叉韌帶撕脫性骨折術后5例，患者平均年齡(33.23 ±11.34)歲，平均病程(46.34 ±14.43)天，對照組∶(CPM 機治療為主)25例，男13例，女12例，其中脛骨平臺骨折術后8例，股骨遠端骨折術后4例，髕骨骨折術后5例，脛腓骨骨折術后6例，交叉韌帶撕脫性骨折術后2例，患者平均年齡(32.46 ±11.63)歲，平均病程(45.46 ±13.69)天，兩組性別、年齡、病程比較，x2=0.682，P=0.516 ＞0.05，表明兩組間分型差別無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組

1.2.1.1 TCP 局部照射∶在行 Matland 關節(jié)松動術前，針對患膝作局部照射40分鐘，每日1次，30次為1療程，總治療次數(shù)不超過3療程;

1.2.1.2 Matland 關節(jié)松動術∶每日 1 次，每次 45分鐘，30次為1療程，總治療次數(shù)不超過3療程，采用Ⅲ、Ⅳ級手法，具體的操作步驟∶(1)關節(jié)牽引∶患者坐位或俯臥位，膝部放松，醫(yī)者雙手抓住患肢踝關節(jié)，沿脛骨長軸牽引分離關節(jié)面;(2)向后側滑動∶患者仰臥，醫(yī)者坐在床邊，用大腿固定患者足，雙手握住脛骨，四指在后，拇指在前，伸肘，利用體重身體下傾，拇指后推脛骨;(3)向后滑動∶膝屈曲于治療床沿，從休息位逐漸屈曲到最大角度，醫(yī)者坐在矮凳上，固定患肢于雙膝間，一手放在脛骨前面，伸肘并使身體前傾，使脛骨向后移動;(4)髕股關節(jié)足側滑動∶將髕骨向足方向推，用力方向與股骨平行;(5)髕股關節(jié)內外側滑動∶將髕骨向內側或外側滑動;(6)近端脛腓關節(jié)前側滑動∶患者側臥，膝關節(jié)前屈，醫(yī)者站在患者身后，一手固定脛骨，一手以掌根部按壓腓骨小頭后側，向前外側用力［1］。

1.2.2 對照組

1.2.2.1 TCP局部照射治療，具體方法同治療組;

1.2.2.2 CPM機(我科采用的是JK－ D型膝關節(jié)康復器，可活動范圍0°～120°)操作方法∶首先根據(jù)患者下肢的長度，調節(jié)好各連接桿，將患肢置于康復器支架上，上好固定帶，大腿盡量貼于活動架上，患肢的足和足套要套實，與水平線呈90°，膝關節(jié)與機器夾角要處于同一水平線。然后對膝關節(jié)角度活動范圍進行設置，1個來回/min，每次45min，以后逐日增加角度 5°～10°，速度不變，以患者能承受為限，直至達到康復器最大活動范圍。同時指導兩組病人在其它時間進行主動股四頭肌收縮，休息時抬高患肢，利于消腫和消除疲勞。

2 康復療效評價

分別于治療前、治療后1個月及治療后3個月進行患膝關節(jié)屈曲活動范圍測定。利用同一通用量角器由專人完成所有評定。記錄每位患者的治療次數(shù)。如患者已出院則進行隨訪，本研究膝關節(jié)ROM指膝關節(jié)在生理活動范圍內的被動活動度。

3 統(tǒng)計學分析

所有資料采用SPSS 16.0軟件包分析，用配對樣本t檢驗分析兩組治療前、治療后1個月及治療后3個月膝關節(jié)ROM，用獨立樣本t檢驗分析兩組膝關節(jié)ROM改善情況。

4 結果

兩組膝關節(jié)ROM治療后較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);兩組膝關節(jié)ROM改善情況，治療1個月后，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組;治療3個月后，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，治療組明顯優(yōu)于對照組，詳見表1。

表1 兩組膝關節(jié)ROM的組內及組間比較

5 討論

5.1 膝部骨折、韌帶損傷術后由于習慣性的固定和早期缺乏有效的康復介入，臨床常見膝關節(jié)活動障礙患者。以往治療膝關節(jié)活動障礙，常采用關節(jié)功能牽引、熱療和膝關節(jié)被動活動，也取得一定的療效，但由于膝部關節(jié)結構緊密，又由股脛關節(jié)、髕股關節(jié)、脛腓近端關節(jié)等多個關節(jié)組成，治療往往缺乏針對性。另外，被動活動的幅度、力度難于掌握，常因疼痛等因素而影響治療的進展，同時也缺乏確定的安全性［2］。根據(jù)滑膜關節(jié)持續(xù)被動關節(jié)活動理論研制出的CPM機的等速肌力鍛煉，作用機制主要表現(xiàn)在以下幾方面(1)增加關節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝。加快關節(jié)內積血及其他炎性介質等關節(jié)積液的清除;(2)促進關節(jié)周圍組織(軟骨、肌腱、韌帶、滑膜等)的修復愈合。改善關節(jié)及周圍組織的新陳代謝;(3)關節(jié)活動促進肢體血液循環(huán)，有利于周圍組織的修復并防止粘連，改善術后關節(jié)活動范圍和預防深靜脈血栓的作用;(4)刺激多能間質細胞分化為關節(jié)軟骨細胞，并轉化為關節(jié)軟骨;(5)減輕關節(jié)損傷或關節(jié)手術后的疼痛。由于運動不斷地將刺激上傳到神經(jīng)中樞，這便抑制了神經(jīng)信號的上傳，不僅有利于消除腫脹，對減輕疼痛也起到一定作用［3～4］。

5.2 Matland關節(jié)松動術由奧地利人Matland首創(chuàng)，根據(jù)關節(jié)的可動范圍幫操作時術者應用手法的幅度大小，將其分為4級，I級∶術者在患者關節(jié)活動的起始端，小范圍、有節(jié)律性地來回松動關節(jié)，每次均回到關節(jié)活動的起始端;Ⅱ級∶術者在患者關節(jié)活動允許范圍內，大范圍、節(jié)律性地來回松動，但每次均不接觸到關節(jié)活動的終末端，也不返回到關節(jié)活動的起始端;Ⅲ級∶術者在患者關節(jié)活動允許范圍內，大范圍，節(jié)律性地來回松動關節(jié)，每次均接觸關節(jié)活動的終束端，并能感覺到關節(jié)周圍軟組織曲緊張;Ⅳ級∶術者在患者關節(jié)活動的終末端，小范圍、節(jié)律性地來叵松動關節(jié)，每次均接觸關節(jié)活動的終末端，并能感覺到關節(jié)周圍軟組織的抵抗。上述4級手法中，I、Ⅱ級手法用于治療由于疼痛引起的關節(jié)活動受限，Ⅲ級手法用于治療關節(jié)疼痛并伴有僵硬，Ⅳ級手法用于治療由于關節(jié)周圍軟組織攣縮，粘連所引起的關節(jié)活動受限，因此，在具體應用時，應根據(jù)對病人關節(jié)評估即檢查結果進行選擇。此外，在應用手法分級操作時，尚需注意以下幾點(1)手法強度要隨被治療的關節(jié)而改變?；顒臃秶蟮年P節(jié)，同一手法強度也大，反之亦然。例如，治療肩部疾患的手法比治療手腕部關節(jié)疾患的強度要大許多。如果不根據(jù)治療的關節(jié)而采用相同的手法等級，就很容易引起損傷;(2)同一手法等級得強度隨病人癥狀的輕重而不同。(3)手法分級范圍隨著關節(jié)活動范圍的可動范圍(受限制的活動范圍)大小而變化。當關節(jié)活動范圍的可動范圍減小時，各級手法的分級范圍相應減小，當治療后活動范圍改善，可動范圍增大時，各級手法的范圍也相應增大;(4)手法分級既可用于關節(jié)的附屬運動，也可用于關節(jié)的生理運動中。當用于附屬運動中時，I～Ⅲ級手法皆可選用，而當用于生理運動中時，由于關節(jié)活動范圍要達到正常的60%時才可以用生理運動，因此，多用Ⅱ～Ⅳ級手法，極少用I級手法。

5.3 關節(jié)松動術的治療作用(1)生理效應∶關節(jié)松動手法的生理學效應主要是通過關節(jié)的力學作用和神經(jīng)作用達到的。關節(jié)松動術的力學作用表現(xiàn)為關節(jié)松動可以促進關節(jié)腔內液體的流動，增加關節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)(這些部位的營養(yǎng)主要依靠關節(jié)液的流動)，當關節(jié)因疼痛或腫脹不能進行全范圍的活動時，關節(jié)松動可以緩解疼痛，防止因活動減少引起的關節(jié)退變。關節(jié)的神經(jīng)作用表現(xiàn)在松動可以抑制骨髓和腦干致病物質的釋放，提高痛閾值;(2)保持關節(jié)周圍組織的伸展性∶已經(jīng)證實，關節(jié)不活動可以引起組織的纖維增生，關節(jié)內粘連，肌肉、韌帶和關節(jié)囊攣縮。關節(jié)松動術特別是麥特蘭德4級手法中的Ⅲ、Ⅳ手法以是直接牽拉了關節(jié)周圍的軟組織，因此，可以保持或增加其伸展性，改善關節(jié)的活動范圍;(3)增加本體反饋∶本體感受器位于關節(jié)，關節(jié)囊和肌腱內，傳入神經(jīng)將關節(jié)感受器接受到的沖動傳入到中樞神經(jīng)，增加關節(jié)的位置覺和運動覺。

5.4 目前認為，關節(jié)松動手法可以提供下列感覺信息(1)關節(jié)的靜止位置和運動速度及其變化(2)關節(jié)運動的方向(3)肌肉張力及其變化。另外，與CPM機相比，Matland關節(jié)松動術由康復治療師親自操作，更能發(fā)揮術者的主觀能動性，并注意患者的主觀感受，有的放矢的做針對性的選擇性治療，如速度、頻率、力量等均可得到良好控制。

鑒于樣本數(shù)量有限，筆者擬將下一步擴大樣本含量，同時做其他關節(jié)關節(jié)松動術治療，以觀察其療效。

［1］涂曉華.關節(jié)松動術在膝關節(jié)障礙的應用［J］.現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)藥2006，22(20)∶3099 －3100.

［2］Xelby L.Mobilization with movement∶a personal view.Physiotherapy，2007，81∶724 －729.

［3］Teresen T，Noudby A.Bone atrophy after plate fixation［J］.Actaorthop stand。2006，56(5)∶416 －417.

［4］Helfet DL，Lorich DG，Retrograde intramedullary naili～ of supracondylar femoral fracture［J］.Clin orthop，20088，350(5)∶80 －84.