黃建輝，張興安，謝長春

(1廣州醫(yī)學院荔灣醫(yī)院，廣州510170;2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)

高齡患者在麻醉和手術(shù)中常出現(xiàn)劇烈的血流動力學波動，甚至發(fā)生心血管意外［1］。因此，選擇合理的麻醉方法，對于保持此類患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，保證心、腦、腎等重要臟器的血液灌注及保障患者圍術(shù)期安全具有重要意義。2011年3月～2012年2月，我們利用胸腔生物電阻抗(TEB)監(jiān)測技術(shù)觀察了不同比重布比卡因腰—硬聯(lián)合阻滯對行下肢手術(shù)高齡患者血流動力學的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期擬行下肢手術(shù)的老年患者60例，男23例，女37例;年齡80～97歲，ASAⅡ～Ⅲ級。其中人工股骨頭置換術(shù)21例，股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定術(shù)19例，股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)13例，膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)7例。將60例患者隨機分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各20例，其年齡、性別比、體質(zhì)量、身高及ASA分級、手術(shù)種類等差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用術(shù)前藥，入室接BeneView T8多功能監(jiān)測儀并激活無創(chuàng)血流動力學(ICG)模塊，TEB電極采用一次性銀—氯化銀凝膠電極，分別粘貼于兩頸中線與頸根線的交點及左右腋中線與劍突下緣水平線交點處。連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SVI)、全身外周血管阻力(SVR)等血流動力學參數(shù);同時開放外周靜脈，并以10 mL/(kg·h)的速度輸入復(fù)方乳酸林格液250 mL。三組均選擇L2～L3間隙穿刺，穿刺體位Ⅰ組和Ⅱ組患側(cè)肢體在上、Ⅲ組患側(cè)肢體在下，以腰硬聯(lián)合套管針先行硬膜外穿刺，達硬膜外腔后置入25G腰穿針，見清亮腦脊液后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別以斜口向頭側(cè)注入0.75%布比卡因1 mL+注射用水0.5 mL、0.75%布比卡因1 mL+腦脊液0.5 mL、0.75% 布比卡因 1 mL+10% 葡萄糖 0.5 mL，注藥速度均為1 mL/20 s，注藥完畢均向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管約3.5 cm，其中Ⅱ組穿刺置管完成后立即轉(zhuǎn)平臥位、Ⅰ組和Ⅲ組注藥后保持側(cè)臥位5 min。阻滯平面不足或患者感覺疼痛時，硬膜外注射1.5%利多卡因2～3 mL;收縮壓低于90 mmHg時加快輸液速度，必要時靜脈注射麻黃素6 mg;心率低于50次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)痛起效(自注藥至患側(cè)無痛平面達L1)時間、運動阻滯起效(注藥至患者抬下肢無力)時間、平面固定(達最高阻滯平面)時間、最大運動阻滯程度(指患者所能達到最大的Bromage評分值:用針刺法測試下肢痛覺阻滯平面，用改良的Bromage分級法評定下肢運動阻滯情況)。②麻醉效果:優(yōu)指無痛且肌松好，良指無痛但肌松欠佳，差指疼痛且肌松差。③血流動力學指標:分別于麻醉前(T0)及給藥后 5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)記錄 MAP、HR、CO、CI、SVI、SVR。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以ˉx±s表示，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料間比較用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)肢體感覺及運動阻滯情況 各組最高阻滯平面均不超過T9，Ⅱ組為雙側(cè)下肢阻滯，Ⅰ、Ⅲ組患側(cè)阻滯平面高于健側(cè)4～5個節(jié)段。Ⅲ組感覺阻滯及運動阻滯起效時間均短于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05或0.01);Ⅰ、Ⅲ組平面固定時間均明顯短于Ⅱ組(P＜0.01);而感覺阻滯持續(xù)時間Ⅱ組明顯短于Ⅰ、Ⅲ組(P＜0.01);最大Bromage評分Ⅰ組明顯低于Ⅱ、Ⅲ組(P ＜0.01)，見表1。

2.2 麻醉效果 三組麻醉效果無一例評級為差，優(yōu)率Ⅰ組為90%(18/20)、Ⅱ組為85%(17/20)、Ⅲ組為95%(19/20)，組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 三組患側(cè)肢體感覺平面及運動阻滯情況(n=20，ˉx±s)

2.3 血流動力學指標 與 T0比較，三組 SVI和SVR在T1～T4均有不同程度下降(P＜0.05或0.01)，HR 在 T1及 T2升高，MAP 下降(P ＜0.05或0.01);Ⅱ組和Ⅲ組CO及CI在T1～T3下降明顯(P＜0.05或0.01)，而Ⅰ組僅有輕微下降(P ＞0.05)。組間比較，在T1和T2兩時點Ⅰ組MAP、SVI、CO及CI均明顯高于Ⅱ組，SVI和CI顯著高于Ⅲ組(P＜0.05或0.01)，見表 2。

3 討論

表2 三組各時點血流動力學指標比較(n=20，ˉx±s)

TEB監(jiān)測技術(shù)是一種基于胸阻抗血流圖的無創(chuàng)血流動力學測量方法，其利用心臟射血所引起的胸部血流阻抗改變計算每搏射血輸出，并通過進一步運算獲得心排血量和其他血流動力學參數(shù)。TEB監(jiān)測技術(shù)安全可靠、費用低、連續(xù)性和可重復(fù)性好，已廣泛應(yīng)用于臨床診斷和治療，并逐步應(yīng)用于手術(shù)和麻醉中［2］。多項研究表明，TEB法測定的心排血量與經(jīng)肺動脈導(dǎo)管溫度稀釋法所得結(jié)果有良好的相關(guān)性［3，4］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快、效果完善，但通常會引起較劇烈的血流動力學變化，尤其高齡患者心臟代償能力減弱，能否耐受麻醉后的血流動力學變化值得關(guān)注。本研究顯示，與T0比較，三組SVI和SVR在T1～T4均有不同程度下降，HR在 T1及 T2升高，MAP下降;Ⅱ組和Ⅲ組CO及CI在T1～T3下降明顯，而Ⅰ組僅有輕微下降;在T1和T2兩時點Ⅰ組MAP、SVI、CO及 CI均明顯高于Ⅱ組，SVI和 CI顯著高于Ⅲ組。提示同等劑量下輕比重布比卡因腰—硬聯(lián)合阻滯對患者血流動力學影響較輕。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，小動脈擴張、外周阻力下降、容量血管擴張，回心血量減少，可引起心排血量及CI下降［5］。高齡患者循環(huán)調(diào)節(jié)能力差，過去臨床對此麻醉方法的應(yīng)用較為謹慎。近年來，隨著技術(shù)和設(shè)備的進步，特別是針內(nèi)針法腰—硬聯(lián)合阻滯及單側(cè)腰麻技術(shù)的成熟，高齡患者腰麻逐漸得到進一步的應(yīng)用。Khatouf等［6］報道小劑量布比卡因(輕比重或重比重)腰麻可使相當一部分患者獲得滿意的單側(cè)肢體感覺和運動神經(jīng)阻滯。單側(cè)腰麻使阻滯范圍更小，對手術(shù)患者心功能影響較小，血流動力學變化也較小［7］。Ⅰ組及Ⅲ組為單側(cè)阻滯，健側(cè)阻滯平面低于術(shù)側(cè)4～5個節(jié)段，有效地縮小了阻滯范圍，從麻醉角度上說，靶控性、針對性更好，同時也減輕了對血流動力學的影響。有文獻表明感覺神經(jīng)纖維的阻滯只需低濃度局麻藥，而運動神經(jīng)纖維的阻滯則需要較高濃度局麻藥［8］。本研究蛛網(wǎng)膜下腔用藥均為0.5%布比卡因7.5 mg，而各組患者運動神經(jīng)阻滯的程度不同，Ⅱ、Ⅲ組最大Bromage評分明顯高于Ⅰ組。說明藥物在蛛網(wǎng)膜下腔的分布擴散與其比重有關(guān)。Ⅱ、Ⅲ組血流動力學的變化較Ⅰ組明顯。可能與重比重藥物腰麻起效快、運動神經(jīng)阻滯較完善有關(guān)。運動神經(jīng)阻滯起效后，骨骼肌松弛、失去張力，機體對阻滯區(qū)域血管擴張無法及時代償，回心血量減少導(dǎo)致SVR、SVI、CO、CI及MAP等血流動力學指標的急劇下降;Ⅰ組運動神經(jīng)的阻滯程度較低，起效時間及平面固定時間較長，機體有較充足的時間代償，雖然SVI及MAP也有一定程度下降，但由于心率代償性增快，外周血管阻力降低，其CO及CI仍維持相對穩(wěn)定。

綜上所述，不同比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可使高齡患者循環(huán)功能受到不同程度的抑制，其中輕比重布比卡因具有運動神經(jīng)阻滯程度較輕、運動神經(jīng)阻滯程度較輕、血流動力學影響小等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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