徐 清 周德祥 張 菁 陸志新

一般認(rèn)為 30%的精神分裂癥患者最終歸類為難治性精神分裂癥,單純藥物治療往往療效不佳或無(wú)效,甚至癥狀惡化[1]。鑒于老年難治性精神分裂癥患者的軀體功能下降,使用過(guò)多種抗精神病藥物,療效差而且容易出現(xiàn)不良反應(yīng),這些使再次選擇抗精神病藥物受到限制。美國(guó) APA的《電休克指南》和多數(shù)精神病學(xué)教科書及研究者認(rèn)為合并無(wú)抽搐電休克治療(Modified electroconvulsive therapy,M ECT)是一個(gè)較好的增效策略[2]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)抗精神病藥合并 M ECT治療老年難治性精神分裂癥的報(bào)道較少,且國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)上 M ECT常僅被用于急性期治療,維持期 MECT的應(yīng)用鮮有報(bào)道,故對(duì)此進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為 2008年03月— 2010年 09月在無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心住院的患者,入組標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版(CCMD-3)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡＞60歲;②符合以下難治性精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn):病程大于 5年;近 5年以上的抗精神病藥物治療中,曾使用至少 3種不同藥物(其中 2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu))足量足療程治療 8周以上,癥狀無(wú)明顯緩解;PAN SS總分＞60分;③均符合 M ECT的適應(yīng)癥,無(wú)禁忌癥。排除嚴(yán)重軀體疾病、智力障礙及酒、藥物濫用史。家屬均知情同意。共 63例 ,其中男 37例,女 26例;年齡 61～ 77歲 ,平均 (66.3± 4.2)歲;病程 6～ 32年 ,平均 (17.5± 11.2)年;住院次數(shù) 3～ 17次 ,平均 (6.4± 2.1)次。

1.2 方法 合并 MECT治療前有 52例以氯氮平治療為主,劑量 100～ 400mg/d,平均(225±85)mg/d;9例以利培酮治療為主,劑量 3～ 5mg/d,平均 (3.2±0.8)mg/d;10例以氯丙嗪治療為主 ,劑量 250～ 500mg/d,平均(352± 73)mg/d;8例服奧氮平 ,劑量 15～ 20mg/d,平均 (12.5± 5.3)mg/d。 有 24例合并用藥。M ECT治療時(shí)原用的抗精神病藥劑量不變。術(shù)日晨間藥物停服。術(shù)日晨禁食、禁飲,排空大小便,管床醫(yī)生及施術(shù)醫(yī)生談話穩(wěn)定情緒。于 M ECT前視患者心率靜脈注射阿托品 0.25～ 0.5mg,然后推注丙泊酚 (按 2～ 4mg/kg)直至患者睫毛反射消失,眼球固定,即靜脈注射 0.2%氯化琥珀酰膽堿(0.8～ 1.2mg/kg),并同時(shí)予純氧面罩氣囊人工呼吸,待患者四肢肌束震顫結(jié)束,即通電治療。術(shù)中監(jiān)測(cè) SpO2、P、BP、R、利手側(cè)前額葉 EEG,通電結(jié)束后即時(shí)給予面罩氣囊做加壓人工呼吸,直至自主呼吸恢復(fù)。治療儀采用美國(guó)賽鷹公司醒脈通牌多功能電痙攣治療儀Ⅳ。治療程序:2XDOSE,治療參數(shù)設(shè)定原則如下:首次治療設(shè)定電荷量%:61～ 64歲 60%,65～ 69歲 65%,70～ 74歲 70%,75～ 79歲 75%,如抽搐時(shí)間 ＜20S或抽搐指數(shù) ＜550或抑制指數(shù) ＜80%,則 30S后增加電荷 5%再次治療,如再次治療還無(wú)滿意抽搐發(fā)作則不計(jì)入治療次數(shù),下次治療視情況增加電荷 5%～10%。急性期 M ECT采用個(gè)體化次數(shù) ,一般行 M ECT8～ 12次,隔日 1次,每周 3次。急性期結(jié)束時(shí)療效好轉(zhuǎn)以上的對(duì)象繼續(xù) M ECT維持治療,維持期第 1、2、 4、6、 8、12、16周行 MECT治療各 1次 ,維持期第一次M ECT治療距急性期最后一次 MECT治療 7天。

分別于合并 MECT治療前及急性期治療結(jié)束、維持治療8周末、維持治療 16周末用 PAN SS量表評(píng)定療效、用副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定不良反應(yīng)各 1次。按 PANSS總減分率≥30%為有效,＜30%為無(wú)效。選用龔耀先修訂的韋氏記憶量表(WM S)中的 4個(gè)項(xiàng)目(再認(rèn)、圖片、聯(lián)想及背數(shù) )進(jìn)行記憶測(cè)定,于合并 M ECT治療前及急性期治療結(jié)束后 1天、維持治療前 1天、維持治療 8周末、維持治療 16周末、維持治療 18周末各評(píng)定 1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 運(yùn)用 SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 急性期療效 M ECT急性期治療后 43例 (68.3%)有效。

2.2 合并 M ECT治療前后 PAN SS量表評(píng)分的變化 見(jiàn)表1。急性期治療結(jié)束后,PAN SS量表總分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分的下降有非常顯著性差異(t=3.45～8.36,P＜0.01);維持治療 8周末、維持治療 16周末與治療前比較,PANSS量表總分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分的下降均有非常顯著性差異(t=5.04～ 11.33,P＜0.01)。

表 1 合并 MECT治療前后 PANSS量表評(píng)分的變化 ()

表 1 合并 MECT治療前后 PANSS量表評(píng)分的變化 ()

注:與治療前比較**P＜0.01,下同

PANSS 治療前 急性期治療結(jié)束 t 維持治療 8周末 t 維持治療 16周末 t總 分 89.12± 17.18 65.25± 15.22** 8.36 56.35± 14.29** 9.62 53.14± 12.44** 11.33陽(yáng)性癥狀 23.14± 7.85 16.34± 7.05** 5.27 13.19± 6.32** 6.73 12.28± 6.21** 7.21陰性癥狀 20.37± 8.22 16.23± 5.63** 3.45 13.18± 4.73** 5.04 12.21± 4.27** 5.82一般精神病理 46.87± 12.97 32.07±8.30** 7.72 29.62± 7.63** 7.92 28.13± 7.21** 8.31

2.3 合并 MECT治療 WMS評(píng)分比較 見(jiàn)表 2。WM S中的再認(rèn)(t=5.13,P＜0.01)、圖片 (t=4.48,P＜0.01)、聯(lián)想(t=3.25,P＜0.01)及背數(shù)(t=3.15,P＜0.01)在急性期治療結(jié)束后 1天較治療前評(píng)分下降有非常顯著性差異,但在維持治療前 1天、維持治療 8周末、維持治療 16周末、維持治療 18周末較治療前評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

表 2 合并 M ECT治療 WM S評(píng)分比較 ()

表 2 合并 M ECT治療 WM S評(píng)分比較 ()

時(shí) 間 再 認(rèn) 圖 片 聯(lián) 想 背 數(shù)治療前 8.42± 2.76 7.21± 2.93 8.23± 3.25 8.46± 3.64急性期治療結(jié)束后 1天 6.36± 1.64** 5.14± 2.32** 6.57± 2.74** 6.72±3.13**維持治療前 1天 7.82± 2.23 6.97± 2.52 8.13± 2.89 8.35± 3.45維持治療 8周末 8.29± 2.58 7.13± 2.75 8.15± 2.92 8.52± 3.71維持治療 16周末 8.44± 2.72 7.20± 2.88 8.26± 3.16 8.49± 3.65維持治療 18周末 8.48± 2.84 7.25± 2.96 8.24± 3.21 8.42± 3.72

2.4 不良反應(yīng) TESS量表評(píng)分在急性期治療結(jié)束時(shí)、維持治療 8周末、維持治療 16周末與治療前比較無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。

3 討 論

M ECT是在傳統(tǒng)電休克基礎(chǔ)上配合軟抽搐技術(shù),是一種快速、安全、有效的治療方法[3]。 MECT的作用機(jī)制復(fù)雜,目前尚不明確。一般認(rèn)為 MECT的作用機(jī)制可能是多途徑的,是對(duì)多受體的全面即刻協(xié)同作用,隨之使中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)達(dá)到新的相對(duì)平衡,以此達(dá)到緩解精神癥狀的目的[4]。老年難治性精神分裂癥患者的機(jī)體代謝功能減退,再次選擇抗精神病藥物治療,耐受性降低,療效不佳而且容易出現(xiàn)藥物副作用,尤其是對(duì)近期使用氯氮平無(wú)效的老年難治性精神分裂癥患者,往往很難再次選擇抗精神病藥物治療并且不容易加到治療劑量,是藥物治療的難點(diǎn)[5]。自 20世紀(jì) 80年代至今,國(guó)外有一些回顧性研究和少數(shù)的小樣本前瞻性對(duì)照研究初步討論了 MECT對(duì)難治性精神分裂癥的療效,尤其是維持期MECT的應(yīng)用。其中大多數(shù)研究認(rèn)為,MECT安全性高,適于老年人,對(duì)難治性精神分裂癥的急性和維持治療均有效,降低復(fù)發(fā)率,減少再住院率[6]。本研究與國(guó)外研究結(jié)果一致,對(duì)老年難治性精神分裂癥,聯(lián)合急性期 MECT治療后有效,繼續(xù)聯(lián)合 M ECT維持治療 16周后療效仍保持。提示我們對(duì)老年難治性精神分裂癥維持期治療提供了一個(gè)較好方法。

本研究發(fā)現(xiàn),WMS中的再認(rèn)、圖片、聯(lián)想及背數(shù)記憶在急性期治療結(jié)束后 1天較治療前評(píng)分下降有非常顯著性差異(P＜0.01),但在維持治療前 1d、維持治療 8周末、維持治療16周末、維持治療 18周末較治療前評(píng)分下降無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。表明 MECT對(duì)記憶有損傷,但這種損傷是短暫的、可逆的 ,一般在 1周內(nèi)恢復(fù),在維持治療期 ,可能由于行MECT治療間隔時(shí)間較長(zhǎng),故對(duì)記憶損傷不明顯,但不排除多次測(cè)量的學(xué)習(xí)效應(yīng)。

急性期和維持期聯(lián)合 M ECT治療無(wú)明顯不良反應(yīng)。M ECT其危險(xiǎn)性不高于普通麻醉,對(duì)老年體弱、合并骨折、心血管等軀體疾病患者的安全性比較好,甚至比某些藥物還要安全[7]。因此,只要我們認(rèn)真做好治療前的準(zhǔn)備工作,注意降減低某些疾病對(duì) M ECT的危險(xiǎn)性,盡量糾正軀體代償功能,注意麻醉劑、肌松劑等藥物劑量個(gè)體化,以及掌握通電時(shí)間、刺激電量等,是一種安全有效的治療方法,值得在老年難治性精神分裂癥患者的急性和維持治療中廣泛應(yīng)用。

[1]Citrome L,Bilder R M.Volavka J.Managing treatment- resistant schizophrenia evidence from randomized clincal trials[J].J Psychlatr Pract,2002,8(4):205-215

[2]Remington G,Saha A,Chong S A,et al.Aug mentation strategies in clozapine-resistant schizophrenia[J].CNS Drugs,2005,19:843-872

[3]楊德森.基礎(chǔ)精神醫(yī)學(xué) [M].長(zhǎng)沙:湖南衛(wèi)生出版社,1995:619

[4]黃文升,邸曉蘭,楊甫德,等.現(xiàn)代電休克治療激越行為對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(5):276-277

[5]唐牟尼,陳建平.改良無(wú)抽搐電休克治療在老年精神分裂癥和抑郁癥患者中的應(yīng)用 [J].四川精神衛(wèi)生,2000,13(4):259-260

[6]Willeit M,Praschak-Rieder N,Kasper S.Electroconvulsive therapy as maintenance therapy and for prev ention of recurrence in psychiatrc disorders and Parkinson disease[J].Wien Klin Wochenschr,2003,115(9):281-290

[7]Greenberg L,Fink M.The se of electroconv ulsive therapy in geriatric patients[J].Clin Geriatr Med,1992,8(2):349