羅喻苗

（湖北省武鋼總醫(yī)院，武漢430080）

1 病例

王某某，男，74歲。因腦梗死已臥床4年，一年前發(fā)現(xiàn)背部及臀部皮下出現(xiàn)多個小結節(jié)，質地柔軟，無明顯壓痛，近期小結節(jié)逐漸增大，融合成片，邊緣欠清晰，最大者直徑達8 cm，有波動感，表面色澤與皮膚無異，無破損。PE：神清，T：36.2℃，一般情況尚可，全身淺表淋巴結未觸及增大，心肺無異常。實驗室檢查：血常規(guī) WBC7.1×109／L，N0.677，E S R24 m m／h，P P D陰性。X線胸片檢查：雙肺未見異常。遂以體表包塊行彩色多普勒檢查。超聲所見：背部較大一包塊位于皮下層，較淺處距體表約0.5cm，內部呈不均質回聲，前后徑2.2 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不平整，內部回聲雜亂，可見數處不規(guī)則片狀小暗區(qū)。彩色多普勒血液圖（CDFI）：上述團塊內見豐富彩色血流信號，深部血管呈樹枝狀分布（圖1）。余體表多處團塊均呈類似回聲，CDFI：內部可探及較豐富的分支狀彩色血流信號（圖2）。超聲提示：體表多發(fā)性實質性包塊（血供較豐富），建議進一步檢查。行穿刺活檢，提示：纖維囊壁中干酪樣壞死，少許類上皮細胞及多核巨細胞?？紤]為皮膚結核。皮損組織液培養(yǎng)9周示32℃見陽性菌落生長，對菌落行PCR檢測，結果檢測出結核桿菌。

2 討論

皮膚結核是由MTB引起的慢性皮膚病，由于機體的免疫力不同，MTB毒性、數量以及侵入途徑不同可有不同的臨床表現(xiàn)類型，各型臨床表現(xiàn)變化大。典型臨床表現(xiàn)：皮損形態(tài)呈多樣性，表現(xiàn)為某一局部一種或多種皮損，如丘疹、結節(jié)、斑塊、潰瘍、表面滲液或有膿液、壞死、結痂和增生性或萎縮性瘢痕等。皮膚結核發(fā)病率不高，早期表現(xiàn)為多樣性、隱襲性，癥狀不典型，初診時往往被忽視，極易漏診或誤診。皮膚結核病的產生與機體的一般抵抗力有關。營養(yǎng)不良、疲乏、不衛(wèi)生等可使抵抗力降低而增加發(fā)病機率[1]。據統(tǒng)計，大概200位有肺結核或其他臟器結核的患者可以有一位患者出現(xiàn)皮膚結核。此病常常是全身結核病的一種皮膚上的表現(xiàn)[2]，其中肺結核占多數。它發(fā)病的誘發(fā)因素是人體抵抗力下降，全身狀況差，結核菌通過血流和淋巴回流感染皮膚而發(fā)生。

早期皮膚結核的患者，大部分患者皮膚無癢感，也沒有結核的中毒癥狀，給診斷帶來一定的困難，容易誤診為脂肪瘤、結節(jié)病等疾病[3，4]。因此新發(fā)的或逐漸增大的皮膚包塊，應提高警惕，早期的彩色多普勒和軟組織活檢可以明確診斷，避免漏診而延誤病情。并且皮膚結核的患者還要做進一步的檢查，尋找結核病灶，皮膚結核應看作整個機體感染結核病的一部分，了解全身的病變狀況，以防結核進一步擴散。

本例患者因腦梗死已臥床4年，機體抵抗力減弱而發(fā)病，表現(xiàn)為背部、臀部體表質軟包塊，慢性病程，無全身癥狀，既往無結核病史，也無與結核病人密切接觸史。皮損處組織培養(yǎng)出結核桿菌，符合皮膚結核診斷[5]。以往該病均經胸片、血常規(guī)、P P D試驗，局部組織病理檢查而確診，隨著彩色多普勒技術的發(fā)展，高頻超聲也可對表現(xiàn)為體表包塊的病例做出診斷，操作簡便易行、無創(chuàng)，可重復檢查。有利于對患者的及時確診且進行早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量的全程化療，可提高本病治愈率，避免后遺癥的發(fā)生。

因為患者臥床多年，同時還要密切注意患者的相關護理工作。如患者心理壓力大，求治心切，為消除患者的緊張及自卑情緒，應做好患者的思想工作，首先要同情、安慰病人，認真傾聽病人的主訴，讓患者了解皮膚結核是完全可治愈，使其心情舒暢，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。平時給予高營養(yǎng)、蛋白質豐富的易消化食物，并多吃蔬菜、水果等維生素含量高的食物，同時預防感冒等降低機體免疫功能的因素[6]。

圖1 彩色多普勒血流圖（CDFI）

圖2 彩色多普勒血流圖（CDFI）

[1]彭衛(wèi)生，王英年，肖成志 .新編結核病學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：289－292.

[2]劉兵，于艷，李海燕 .皮膚結核誤診為結節(jié)病1例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10（5）：3660－3661.

[3]韋海滔.16例皮膚結核臨床分析[J].右江民族醫(yī)學院學報，2009，31（5）：810－811.

[4]楊毅 .皮膚結核誤診為銀屑病1例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（4）：884.

[5]趙辨 .臨床皮膚病學[M].3版 .南京：江蘇科學技術出版社，2001：383－384.

[6]賴藝娜.1例皮膚結核的護理體會[J].臨床肺科雜志，2008，13（4）：481.